世界帕金森病日：关注帕金森病运动与非运动症状的药物管理
导读
欧洲帕金森病联合会从1997年开始，将每年的4月11日确定为"世界帕金森病日"。帕金森病（PD）是常见的神经科疾病之一，以特征性的运动症状为主要表现，但越来越多的证据表明PD存在多系统障碍，除了运动迟缓、肌强直、静止性震颤等运动症状外，还可出现一系列非运动症状。两者均会对患者的社会功能和生活质量造成严重危害。因此，PD患者的运动症状和非运动症状均需要良好的管理。那么当PD患者出现运动症状和非运动症状时，该如何管理呢？
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《2017年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）成人帕金森病指南》涵盖了18岁以上帕金森病患者的诊断和治疗要点。本文对指南中有关帕金森病运动及非运动症状药物治疗的要点进行简要概括。
帕金森病患者运动症状的治疗
在对帕金森病患者进行治疗之前，需讨论：（1） 患者个人的临床情况，如患者的症状、合并症和联合用药的风险；（2） 患者个人的生活方式、偏好、需求和目标；（3）不同种类药物的潜在获益与风险。
抗帕金森药物不可突然撤药，或由于吸收不良（如胃肠炎、腹部手术）而突然减量，以避免发生急性运动障碍或恶性综合征。 由于恶性综合征的风险，不应使用停止抗帕金森药物（即“休药期”）的方法来减少运动并发症。
鉴于突然更换抗帕金森药物的风险，所有住院治疗或在家接受护理的帕金森病患者均应做到：（1）在恰当的时候给药，一些情况下这意味着需要自己用药；（2） 通过帕金森病专家调整用药，或仅在与帕金森病专家讨论过后方可调整用药。
1. 一线治疗
➤ 当早期阶段的帕金森病患者运动症状影响其生活质量时，给予左旋多巴治疗。
➤ 对于早期阶段的帕金森病患者，当运动症状不会影响生活质量时，考虑选择多巴胺受体激动剂、左旋多巴或单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂。
➤ 不要给予患者麦角衍生类多巴胺激动剂作为帕金森病的一线治疗。
2. 信息与支持
帕金森病患者开始接受治疗时，请将以下风险信息以口头和书面信息的形式告知患者家属及护理人员，并记录讨论情况：
➤ 所有多巴胺能治疗都可引起冲动控制障碍，且多巴胺激动剂风险增加；
➤ 所有帕金森病治疗都可引起精神症状（幻觉和妄想），且多巴胺激动剂风险增加。
3. 运动症状的辅助治疗
➤ 如果帕金森病患者出现异动症和/或运动症状波动，包括剂末现象，则在对治疗进行调整之前，应先咨询帕金森病专家。
➤ 尽管已经提供了最佳左旋多巴治疗，但患者仍然发展为异动症或运动症状波动，则提供多巴胺激动剂、MAO-B抑制剂或儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂，作为帕金森病患者左旋多巴的辅助治疗。在此之前需讨论：（1）患者个人的临床情况，如患者的症状、合并症和联合用药的风险；（2）患者个人的生活方式、偏好、需求和目标；（3）不同种类药物的潜在获益与风险。
➤ 在大多数情况下，应选择非麦角衍生的多巴胺激动剂，因为麦角衍生的多巴胺激动剂需要进行监测。
➤ 仅在下列情况下考虑使用麦角衍生多巴胺激动剂，作为帕金森病患者左旋多巴治疗的辅助：（1）尽管给予患者最佳的左旋多巴治疗，仍然发展为异动症或运动症状波动；（2）并且患者的症状不能用非麦角衍生的多巴胺激动剂充分控制。
➤ 如果通过修改现有的治疗方法并不能充分管理患者的异动症，则考虑金刚烷胺。
➤ 不要向出现异动症或运动症状波动的帕金森病患者提供抗胆碱能药物。
帕金森病患者非运动症状的治疗
1. 日间嗜睡
➤ 建议具有日间嗜睡和/或突发性睡眠的帕金森病患者不得开车，并且要考虑到任何职业风险。应对患者的药物进行调整，以减少其发生，首先应向具有帕金森病专业知识的医疗保健人员征求意见。
➤ 仅在通过详细的睡眠史排除了可逆的药源性和躯体性原因时，考虑使用莫达非尼治疗帕金森病患者的日间过度嗜睡。
➤ 对于正在服用莫达非尼的帕金森病患者，应当至少每12个月请帕金森病专业医师进行评估。
2. 快动眼睡眠行为障碍
➤ 在帕金森病和睡眠障碍患者中，要注意识别和管理不宁腿综合征和快动眼睡眠行为障碍（RBD）。
➤ 如果已经通过回顾患者的用药情况，排除了可能的药源性原因，考虑氯硝西泮或褪黑素治疗RBD。
3. 夜间活动不能
➤ 考虑使用左旋多巴或口服多巴胺激动剂治疗患者的夜间运动不能。如果其中一种选择无效或耐受不佳，则提供另外一种。
➤ 如果左旋多巴和/或口服多巴胺激动剂对于治疗夜间运动不能无效，则考虑使用罗替戈汀。
4. 直立性低血压
➤ 如果帕金森病患者发展为直立性低血压，则应对患者的用药情况进行回顾，以排除可能的药源性原因，包括：（1）抗高血压药（包括利尿剂）；（2） 多巴胺能类药物；（3） 抗胆碱能药物；（4） 抗抑郁药。
➤ 对于直立性低血压的帕金森病患者，考虑使用米多君治疗，并要考虑到患者的禁忌证和检测要求，包括仰卧位高血压的监测。
➤ 如果米多君使用存在禁忌、无法耐受或无效，则考虑氟氢可的松治疗，并且要考虑该药的安全性问题，特别是其心脏风险和与其他药物的潜在相互作用。
5. 抑郁
➤ 在帕金森病抑郁的识别、治疗和管理方面，请参阅NICE的成人慢性躯体疾病患者抑郁指南。
6. 精神症状（幻觉和妄想）
➤ 在对患者进行随访和调整用药时，应当对帕金森病患者及其家属和护理人员进行适当询问，以确认患者是否在经历幻觉（特别是视幻觉）或妄想。
➤ 对幻觉或妄想的人进行一般性的医学评估，并对任何可能的触发因素进行治疗。
➤ 如果帕金森病患者及其家属和护理人员对幻觉和妄想的耐受良好，则不要治疗。
➤ 考虑到症状的严重程度和可能的戒断效应，应减少可能触发幻觉或妄想的帕金森病药物的剂量。在调整治疗之前，应请帕金森病专家提供咨询。
➤ 对于无认知障碍的帕金森病患者，考虑使用喹硫平治疗幻觉和妄想。
➤ 如果标准治疗无效，则提供氯氮平治疗帕金森病患者的幻觉和妄想，并且需要对患者进行监护。
➤ 需要注意，与其他适应证相比，用于帕金森病患者的喹硫平和氯氮平剂量要更低。
➤ 不要使用奥氮平治疗帕金森病患者的幻觉和妄想。
➤ 需要认识到其他抗精神病药物（如吩噻嗪和丁苯酰类）可使帕金森病患者的运动症状恶化。
➤ 对于伴有痴呆的幻觉和妄想患者，请参阅NICE痴呆指南中针对痴呆患者的非认知症状和行为的干预措施。
7. 帕金森病痴呆
➤ 应为轻度和中度的帕金森病痴呆患者提供胆碱酯酶抑制剂。
➤ 对于严重帕金森病痴呆患者，考虑使用胆碱酯酶抑制剂。
➤ 只有在胆碱酯酶抑制剂不耐受或存在禁忌时，考虑使用美金刚治疗帕金森病患者的痴呆。
➤ 对于痴呆的评估、管理与支持，请参阅NICE痴呆指南。
8. 流涎
➤ 仅在非药物管理（例如言语、语言治疗）不可用或尚未生效的情况下，才考虑使用药物治疗帕金森病患者的流涎。
➤ 考虑使用格隆溴铵管理帕金森病患者的流涎症状。
➤ 如果使用格隆溴铵治疗流涎无效、不耐受或存在禁忌（如认知功能障碍、幻觉或妄想、抗胆碱能药物治疗后不良反应史的患者），考虑将患者转诊至专科医生给予肉毒杆菌毒素A治疗。
➤ 仅在患者的认知相关不良风险很小时，方可考虑格隆溴铵以外的抗胆碱能药物来治疗帕金森病患者的流涎。尽可能使用局部制剂（如阿托品）以减少不良事件的风险。
参考文献：
[1] NICE guideline [NG71]: Parkinson' s disease in adults. Published: 19 July 2017.
[2] Parkinson’s disease: summary of updated NICE guidance. BMJ 2017;358:j1951.