终末期肾脏病患者的焦虑和抑郁，有哪些可行治疗方法呢？
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给各位肾友推荐一篇由黄晓涵医生写的科普《终末期肾脏病患者的焦虑抑郁症实用指导》，正文如下：
精神疾病在慢性病患者中其实并不罕见。这些慢性病患者往往长期经受疾病带来的困扰，并时时面临复杂的治疗抉择所带来的压力。然而，慢性病患者的精神症状很容易被忽视，就算被发现了，也很少得到有效的治疗，在终末期肾脏病（ERSD）患者中更是如此。因此，我们在这里介绍一个由美国精神科医生提供的终末期肾脏病患者的焦虑抑郁症实用指导。
1、指导的临床意义？
在美国，每5个ERSD患者就有1人被诊断为抑郁症，这一比率远远高于接受了肾移植的患者。既往研究发现的危险因素包括女性，低社会经济地位，>60岁，及社会支持不足。
抑郁症可能与肾功能下降，住院时间增加以及全因死亡率相关。合并抑郁症的患者往往治疗依从性下降。而抑郁症导致的认知、情感改变，可能会影响患者在治疗关键点的抉择（诸如透析还是移植）。焦虑症在ERSD患者中更加常见，既往报道的包括广泛性焦虑障碍、惊恐障碍和恐怖症在内的焦虑症患病率为12%-52%。这些患者的焦虑症常常表现为治疗依从性下降，和在医院和透析中心的破坏性行为。
2、临床如何筛查？
（1）筛查时间
现行指南推荐透析治疗开始时进行常规筛查，第一年每6个月筛查一次，此后每年筛查一次。当生活应激事件出现，健康情况或治疗方案改变，透析时破坏性行为发生，或者患者有新的精神诊断时，应该重新筛查。
（2）筛查方法
首先推荐由患者健康问卷改编的两个问题。
在过去的2周内，你是否觉得对什么事情都没兴趣或者觉得做事情没什乐趣？
你感觉伤心，心情低落吗？
如果对这两个问题中的任意一个回答是阳性的话，就需要进一步筛查确定具体的焦虑或抑郁症状。这里最为推荐的是医院焦虑医院量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）*。HAD量表最大程度地避免了ESRD患者躯体症状与精神症状混杂，而且曾经在ESRD人群中被证实有效，医疗人员和患者使用起来也十分便利。其他可使用的量表包括贝克抑郁量表，患者健康问卷（Patient Health Questionnaire-9），广泛焦虑障碍-7等。需要注意的是，这些量表或问卷的灵敏度和特异性有限，仅用于筛查，而筛查阳性的患者则需要进一步进行正式的抑郁或焦虑症评估。（*见附件）
3、怎么在ERSD人群中诊断抑郁焦虑？
在实用指南中，焦虑或者抑郁诊断可以由肾脏病医生，接受过相关训练的护士完成，其诊断标准依据美国精神医学会的“精神疾病诊断与统计手册（DSM-5）”*。但是事实上由于疼痛、疲劳、睡眠障碍、食欲下降、注意力下降等焦虑抑郁症状与尿毒症有部分重叠，所以确诊比较困难。所以，虽然不推荐常规精神科会诊，但是病情复杂患者可以请精神科会诊明确诊断或调整治疗。（*内容较多不一一附列）
4、那么ERSD人群的焦虑和抑郁有哪些可行治疗方法呢？
虽然ESRD人群焦虑和抑郁患病率高，但由于很多临床试验的排除标准除外了病情复杂患者，所以ESRD人群的相关治疗的研究目前十分有限。
（1）药物治疗
SSRI是被研究的最多的相关药物。其中，舍曲林被认为在ESRD人群中可能是最有优势的：它不需要根据肾脏功能调整剂量，且在心血管疾病人群中被证实安全有效。CKD患者人群中的舍曲林临床试验也正在进行中。*其起始剂量为50mg，若药物耐受或症状未缓解则逐渐加量，最高可用200mg。氟西汀、西酞普兰，西酞普兰，帕罗西汀及非SSRI类药物目前则尚缺乏临床数据**。焦虑症患者也可以采用小剂量SSRI来控制病情。在充分注意药物副作用的前提下，对发作性焦虑患者来说苯二氮卓类药物及β受体拮抗剂较为有效。使用时需要注意根据肾功能调整剂量，透析对药物影响及药物相互作用。
不得不说的是，证据表明，透析患者及肾病医疗团队通常不太愿意开始抑郁症的药物治疗，所以这让我们不得不去重视患者和医疗团队对这类药物的认知。
（*CKD人群舍曲林临床试验 ：https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00946998** 慢性肾病患者SSRI等精神药物剂量调整, 仅供参考）
参考：Jain N., Hedayati S.S. (2014) Depression and Other Psychological Issues in Chronic Kidney Disease. In: Arici M. (eds) Management of Chronic Kidney Disease. Springer, Berlin, Heidelberg
（2）非药物治疗
认知行为疗法、锻炼以及透析频率的增加都可能减少抑郁症状改善整体功能。ERSD人群中，研究显示，床旁认知行为治疗的实施和抑郁评分改善、生活质量提高、透析件体重变化减少等相关。而对表现为焦虑的患者来说，推荐的干预措施则包括精神分析治疗，放松疗法、正念训练（mindfulness exercise），睡眠健康教育和烟草及咖啡因限制。这些干预可以和药物治疗同时进行。
附件：医院焦虑抑郁量表(HAD)
指导语：
情绪在大多数疾病中起着重要作用，如果医生了解您的情绪变化，他们就能给您更多的帮助。请您阅读以下各个项目，根据您上个月以来的情绪状态，选择最适当的答案。对这些问题的回答不要做过多的考虑，立即作出的回答会比考虑后再回答更切合实际。
问题回答：
1．我感到紧张(或痛苦)（A）
几乎所有时候 （3分）
大多数时候 （2分）
有时 （1分）
根本没有 （0分）
2．我对以往感兴趣的事情还是有兴趣（D）
肯定一样 （0分）
不像以前那样多 （1分）
只有一点儿 （2分）
基本上没有了 （3分）
3．我感到有点害怕，好象预感到有什么可怕事情要发生（A）
非常肯定和十分严重 （3分）
是有，但并不太严重 （2分）
有一点，但并不使我苦恼 （1分）
根本没有 （0分）
4．我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面（D）
我经常这样 （0分）
现在已经不大这样了 （1分）
现在肯定是不太多了 （2分）
根本没有 （3分）
5．我的心中充满烦恼（A）
大多数时间 （3分）
常常如此 （2分）
时时，但并不经常 （1分）
偶然如此 （0分）
6．我感到愉快（D）
根本没有 （3分）
并不经常 （2分）
有时 （1分）
大多数 （0分）
7．我能够安闲而轻松地坐着（A）
肯定 （0分）
经常 （1分）
并不经常 （2分）
根本没有 （3分）
8．我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣（D）
肯定 （3分）
并不象我应该做到的那样关心 （2分）
我可能不是非常关心 （1分）
我仍象以往一样关心 （0分）
9．我有点坐立不安，好象感到非要活动不可（A）
确实非常多 （3分）
是不少 （2分）
并不很多 （1分）
根本没有 （0分）
10．我对一切都是乐观地向前看（D）
差不多是这样做的 （0分）
并不完全是这样做的 （1分）
很少这样做 （2分）
几乎从来不这样做 （3分）
11．我突然发现恐慌感（A）
确实很经常 （3分）
时常 （2分）
并非经常 （1分）
根本没有 （0分）
12．我好象感到情绪在渐渐低落（D）
几乎所有的时间 （3分）
很经常 （2分）
有时 （1分）
根本没有 （0分）
13．我感到有点害怕，好象某个内脏器官变坏了（A）
根本没有 （0分）
有时 （1分）
很经常 （2分）
非常经常 （3分）
14．我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目（D）
常常 （0分）
有时 （1分）
并非经常 （2分）
很少 （3分）
评分标准：
本表包括焦虑和抑郁2个量表，分别针对焦虑（A，单数题）和抑郁(D，双数题)
A 总分：________ D 总分: ________
0-7：无症状；
8-10：症状可疑；
11-21：肯定存在症状
文章作者：黄晓涵，浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心；
参考文献：
1.Nicole Bates, Depression and Anxiety in ESRD: A Practical Guide for Nephrologists, ASN news 2017;9:12-13
2.Jain N., Hedayati S.S. (2014) Depression and Other Psychological Issues in Chronic Kidney Disease. In: Arici M. (eds) Management of Chronic Kidney Disease. Springer, Berlin, Heidelberg