抗抑郁治疗换药的最佳时机及换药策略

初次抗抑郁药治疗后，约2/3抑郁患者症状未能得到有效缓解。另外，还有部分患者因无法耐受的副反应、经济状况以及个人偏好等因素无法继续原药治疗。因此，换用抗抑郁药是临床上非常普遍的现象。

当选用的第一种抗抑郁药无应答时，与联合应用两种抗抑郁药相比，换药更为合适。但换药应慎重考虑，必须确保已给予足疗程的原药治疗后仍无效。

换用抗抑郁药应选择合适的时机，过早换药可能会失去原有抗抑郁药的疗效，换药太晚则意味着长时间无效治疗，不仅让患者承受痛苦，还有可能错过最佳治疗时间。然而到目前为止，关于初次抗抑郁药治疗多久后仍无应答可判定为无效这一问题尚未达成共识。

由于抗抑郁药具有延迟起效的特点，传统观点认为初次治疗后至少需要8-12 周才能准确预测最终治疗效果。英国抑郁症治疗指南推荐初始抗抑郁药治疗至少应持续4周，4周后评估疗效，有应答者继续原药治疗，无应答者再治疗2-4周。6-8周后再次评估，若有应答则继续治疗，没有应答的患者应考虑换用抗抑郁药。

但是在临床实践中，当患者服药2-4周后病情未见明显好转时，通常认为该药“无效”，服药依从性大大降低。最近的证据也表明治疗2周后症状仍未见明显改善就可预测最终治疗无效，仅有约1/5的患者治疗8周后才出现应答。因此，根据早期评估结果尽快调整治疗方案对患者更为有益。因此，初次抗抑郁药治疗2-4周后症状无明显改善时即可考虑进行换用新的抗抑郁药。

另外，换药的时机还要根据疾病和患者的因素，如症状严重程度、副反应、躯体状况变化、患者偏好等，进行个体化的选择。如果出现不可耐受的副反应或患者主动要求，应尽早换药。

换药策略主要包括停药清洗后换药、加药后再减药、交叉换药、直接换药4种方法，每种方法都有各自的优缺点，临床上需要根据实际情况选择合适的方法。

停药清洗后换药

停药清洗后换药即逐渐减少原有抗抑郁药的 剂量至停药，经过药物洗脱期将体内药物清除，再 从推荐起始剂量开始给予新的抗抑郁药。体内药物完全清除需约相当于5个半衰期的时间，患者将长期暴露于非治疗状态，病情不能得到有效控制，甚至会恶化。

为了减少这种风险，可将药物清洗缩短在2-4d内，低剂量开始新的药物。这是最保守的换药策略，出现戒断症状、药物相互作用的风险最低，但因其换药时间过长通常不被患者接受。

加药后再减药

为了有效控制病情，有些医师换药之初原有药物剂量不变，先合并一种新的抗抑郁药，即同时服用两种抗抑郁药，当新药达到最佳治疗量后再逐渐减少初始药物。该方法适合病情较重的患者，可以保持初始药物的疗效，避免发生病情恶化。缺点是会出现更多的不良反应和严重的药物相互作用。

交叉换药

交叉换药，就是在原有抗抑郁药物逐渐减量的同时给予新的抗抑郁药，第二种抗抑郁药的起始剂量宜低，且应缓慢加量，当原有药物完全停用后再将新药加至较高治疗量。交叉换药法综合了以上两种换药方法的优缺点，可普遍应用。

直接换药

直接换药即原有药物立即被停用，新的药物直接以治疗量开始服用。这种方法快速且简单，出现戒断症状及药物相互作用的风险最高，只能在特定情况下使用，如从西酞普兰换为艾司西酞普兰，从一个短半衰期的SSRI换为另一个SSRI，以及TCAs的类内切换。