为什么医院里很少提供系统的心理治疗？

在悟空问答看到这样一条提问：

为什么心理咨询和医院是分开的呢？理想的模式应该是精神科医生来接诊病人，根据专业的判断来决定，这个人是做药物治疗，还是只需要心理治疗。然后再提供相应的干预。但是目前的状况却不是如此，这是为什么呢？

我觉得这个问题很有意思，也许很多人都很关心，所以在回答完之后，决定整理过来作为一篇文章分享给更多人。

首先是一线大城市的医院目前已经可以提供心理治疗，但是二三线以下的城市可能还比较缺这方面的资源。但其实同样的，二三线城市也缺合格的心理咨询师，这都是一脉相承的。

但即便是在大城市里，医院里能提供心理治疗的医生也非常少，能开放的时间段就更加少了。

这是为什么呢？

大环境决定了心理治疗不受重视

在我看来，医院里之所以很少提供系统的心理治疗，最重要的原因是：

目前我们国家的医院都是西医模式下的医院，即便是中医医院和中医大学，也是沿用西医的管理模式在运作。所以医院的主要目标是治病，即去除或控制病人的症状，也就是说，医院的精神科、神经科和心理科都是生物模式的。

从思维惯性的角度来说，医疗系统的管理者已经习惯了“检查吃药”的解决问题模式，病人们自然也坚定着“病了救看医生，看医生就是打针吃药”的信念，几十年大家都是这么过来，再加上中国人非常忌讳“精神病”、“心理病”这样的标签。在这种情况下，如果让医生推荐病人去看心理治疗，非但医生自己觉得很奇怪，病人也会很生气的。

心理治疗不如药物治疗盈利多

从经济盈利的角度来看，医疗系统的管理者会更欢迎药物治疗的模式。一个做药物治疗的精神科医生，从见到病人到诊断、开药、病人离开，最多不会超过30分钟，有时候可能5分钟就能诊治完一个病人。可是做心理治疗的话，每个病人至少需要50分钟。那意味着进行药物治疗的精神科医生，一天可以看好几十个病人，而心理治疗的话，每天最多可以看6-8个病人。

每天可看病人数量的悬殊，还不是导致心理治疗在医院里不受重视的主因，主要的原因是精神科的药物非常昂贵，有些进口药一小瓶就要几千元。而心理治疗的收费却低得可怜，目前医院系统的收费是走国家指导价，一般心理治疗的收费是80-300不等，在医院里，收费300元／50分钟的心理治疗，已经算是比较高的了，大部分收费都是100-200／50分钟。在目前的医院体系里，医生们的收入经常都和科室的经济效益挂钩，科室效益好，医生的收入就高，反之就低。心理治疗的收费低廉，每个月可以治疗的病人数量有限，无论是医院还是医生，收入状况都无法跟精神科的药物治疗相比。

多数精神科医生不愿意做心理治疗

也许你会想问：如果提高心理治疗的费用，是不是就能解决问题呢？

并不然。

姑且不考虑病人的承受能力，就算把心理治疗的收费提高到600元／50分钟，医院和医生的收益也还是远远低于药物治疗。因为即便医生每天做8个小时的心理治疗，医院和医生所获得的收益也还是非常有限，然而付出的却非常多。

这是因为精神科医生在医学院受训时，所接受的训练里没有多少心理治疗方面的内容，所以精神科医生想为病人提供心理治疗时，就必须另外参加学习，而且是从零开始（和其他行业转行学习心理治疗的人没有分别）。这个学习过程非常艰辛——心理治疗的课程经常都持续一整周，还要连带周末和晚上，医生们在参加训练时，会影响他们的本职工作，还要牺牲自己的年假、节日和陪伴家人的时间。

而这个学习的费用，有些医院可以报销，有些却需要精神科医生自行承担。此外，从事心理治疗之后，医生必须也要接受个人分析和案例督导，二者合计每个月要支出3000-4000元，这个部分经常都需要医生自行负担。那意味着提供心理治疗的医生，必须从自己的收入里，减去受训的学费，还要再减去个人体验和督导的费用，最后就所剩无几了。

这恐怕是目前医院体系里，比较缺乏可以提供系统的心理治疗的医生的主要原因。一是在经济上的投入与产出不呈正比，二是心理治疗的工作非常艰辛，相比较而言，精神科的药物治疗会稍微轻松一些，三是就医院的管理角度来说，心理治疗的工作为医院创造的价值比精神科治疗要低，从业者自然也不那么受领导的待见。

所以那些愿意向病人提供心理治疗的精神科医生，通常都是他们自己对心理治疗有着强烈的兴趣，有一种内心的热爱在召唤着他们，推动他们去做的。

医生无法给同一个病人又开药，又做心理治疗

很多人都像那位提问者一样，觉得完美的状态是找一个懂心理治疗的精神科医生，该开药了开药，该心理干预就做心理干预。

但现实情况远不是那样。具备心理治疗能力的精神科医生，通常都不会一边给病人开药，一边又给病人做心理治疗，虽然在治疗实践中确实有人这样做。

因为在药物治疗的关系里，医生是权威，病人要绝对服从；而心理治疗的关系里，医生是普通人，病人也是普通人，二者是平等的，合作的。如果治疗师一会儿是开药的权威，要求病人服从；一会儿又变成了普通人，接受病人的挑战和质疑。即便医生可以很快完成这个身份的转变，病人也是做不到的。

不断转换的角色和关系性质，会使得治疗难以为继，最终导致治疗的失败。

精神科训练和心理治疗的训练是两回事

作为在心理治疗领域浸淫多年的心理咨询师，我可以负责任的说，具备医科和精神科背景的心理治疗师，也许对精神病性的来访者更加敏感，可以很快把他们识别出来，并及时转作药物治疗。然而，就心理治疗的专业来说，他们和其他专业领域转行过来的心理治疗师并无什么区别。因为精神科医生们在医学院接受的训练，并不是心理治疗的训练，而是精神病诊断和药物干预的训练，他们的本职工作更多关注精神症状和症状的控制，而非人的心理动力、情绪情感的模式、认知和思维模式等的理解。

在接受专业系统的心理治疗理论和训练之前，精神科医生们对人的潜意识和人际动力的了解，并不比机械工程师、程序员、技术员多多少。这也是精神医生们要转型心理治疗时，必须要从零开始接受心理治疗训练的原因。

心理问题的产生和发展，通常都和医学的关系不是很大，而更多和情绪、思维、自我认知、成长经历有关。那就意味着，如果来访者有着良好的自知力和一定的情绪控制能力，他需要的是心理治疗，而非精神病的药物干预。那么此时，只要是受过严格训练的心理咨询师，都能够帮到他，至于这个咨询师是否有医学或精神科的背景，根本就是无关紧要的事。

换言之，一个心理咨询师是不是精神医学背景，丝毫不影响他为来访者提供帮助的质量。因为精神医学和心理治疗虽然有相关，但内核上其实有着很大的差异，是两个完全不同的专业，在知识和技能上可以迁移的内容并不多。

人们为何认为精神科医生比心理咨询师更高级

可是，人们为何希望药物治疗和心理治疗由同一个医生兼任呢？尤其是在需要心理治疗时，更加希望由精神科医生来帮助自己，而不是找其他领域转行过来的心理咨询师呢？

第一个原因是，谈话治疗对人有帮助，是精神科医生首先发现的。在一百多年前，身为精神科医生的佛洛伊德发现，他的病人可以通过谈话缓解精神病症状。于是创立了精神分析治疗。在那个年代，精神科医生都有着很高的社会地位。所以最初会参与精神分析治疗的病人，也都是富裕阶层的人。

之后的大部分从事精神分析治疗的分析师，都是先在精神科学习精神病诊断和治疗，而后才慢慢转型到心理治疗的。我是说，先在精神科学习，而后转型做心理治疗，本来就有着悠久的历史传统。

第二个原因是，医学院非常难考。一般都是在高中阶段学习非常优秀的人，才能考得上医学院，这种情况在全世界都是差不多的。学习优异的精英们千辛万苦才考进医学院，学习了精神科的知识，而后转型为心理治疗师。那么问题就来了：如果任何专业背景的人都能做心理治疗师，他们的专业性和权威性就会受到威胁（人怎么可以随便姓赵呢？），社会地位和收入也会受到影响。那么作为有权力制定游戏规则的人，他们就需要在规则里增加难度，以便减少进入这个领域的人数，维持他们的权威性和社会地位，以及良好的收入水平。

第三个原因是，大众在寻求心理帮助时，需要权威的国家机构为提供服务的人做信用背书，这个也是大家在感觉上认为精神科医生比心理咨询师更高级的主要原因。

由于各种各样的原因，使得大部分人都对情绪和自我是陌生的，每当他们感到内在的痛苦，需要求助时，就会感到莫名的害怕，此时他们非常渴望被专业地对待。然而他们又不具备判断谁专业、谁不专业的能力，那怎么办呢？他们就需要相关部门的权威鉴定，那么这个时候去医院看医生，就会成为首选。

因为在大众的感觉里，医生是吃国家饭的，有国家的品牌做信任背书，那对他们的心理安全感方面有重要的帮助。