抑郁症心理治疗的有效性——加拿大心理协会荟萃分析研究

加拿大Mood Disorders Society（2011）估计，5-12％的男性和10-25％的女性在一生中至少经历一次重度抑郁发作。抑郁症是全世界第四大“致残”疾病，患者因抑郁症无法正常工作，生活和学习（Marcus，Yasamy，van Ommeren，Chisholm，＆Saxena，2012）。幸运的是，有大量证据表明单独的心理治疗或心理治疗与药物结合的治疗方法，可以在各种治疗环境（例如社区诊所，医院）和治疗形式（如个体治疗、团体治疗，短期治疗）中有效地治疗儿童，青少年和成人患者。本文中介绍并比较的心理治疗方式是基于加拿大心理协会认可的循证心理治疗方法。

功效性研究

在过去三十年中，大量荟萃分析meta-analyses研究表明，心理治疗可以有效治疗成人抑郁症。在最近一项大规模针对抑郁症心理治疗的荟萃分析中，Cuijpers、Andersson、Donker和Van Straten（2011a）检测了针对成人抑郁症心理治疗的整体作用，以及治疗结果与患者个体差异或不同治疗方式之间是否存在相关性。对147项研究和数千名参与者进行荟萃分析，心理治疗比未治疗控制组的总体效应值为d = 0.66（Cohen’s d的评价标准为：小效应(≥0.2且＜0.5)；中等效应(≥0.5且＜0.8)；大效应(≥0.8)，效应值越大，说明接受心理治疗比不接受治疗症状改善程度越大）。研究发现所有形式的心理治疗（即各种类型的认知行为疗法（CBT），人际心理治疗（IPT），短期心理动力学治疗和非指导性支持治疗）效果都优于控制组，效应值范围为0.57~0. 87，但是不同心理治疗方式之间存在疗效差异。Cuijpers 等报告称，个体治疗比团体治疗更有效，虽然个体治疗与团体治疗的效应值差异(d = 0.20)很小，但已达到显著水平；并且研究还表明，个体治疗中途退出的人数要少于团体治疗（OR = 0.56;即个体治疗的中途退出患者大约是团体治疗的50%）。在一项关于认知行为CBT治疗的荟萃分析研究中，Huntley，Araya和Salisbury（2012）也发现CBT个体治疗的效果显著优于团体治疗（SMD = 0.38），尽管这种相对优势在随后的跟踪随访中不明显。

对于成人和老年人来说，团体治疗的价值不应该被忽略，因为证据表明它是一种有效的治疗方式。Feng等人（2011）对认知行为团体治疗（CBGT）进行了荟萃分析，分析数据来自另外32项研究（年龄范围为19.5-75.2岁）。 典型的团体治疗小组仅有6-10个参与者，治疗时间持续8-12周，每周1小时。 研究发现在治疗结束后，与控制组相比，接受认知行为团体治疗的被试抑郁症水平显著降低（g = 0.40），并且在6个月随访中治疗效果仍然维持（g =0.38）。同样，Huntley等人（2012）也在社区门诊对团体心理治疗（针对抑郁症患者）的功效性进行了调查。

有14项研究(n = 1,217)比较了认知行为团体治疗（CBGT）结合TAU（treatment as usual 传统治疗方式）治疗与单独使用TAU的治疗效果；后测效应值d =0.55，表明了认知行为团体治疗CBGT非常有效。尽管这种非常短期的心理治疗形式（只有几个治疗小节）的效果似乎比短期治疗（多达20个治疗小节）的效果要差一点，但还是显示了前者对减少抑郁症状有效（Cape，Whittington，Buszewicz，Wallace和Underwood，2010; Nieuwsma等，2012）。Cape等人（2010）进行了一项荟萃分析研究，在初级社区门诊的临床背景下，比较短期认知行为心理治疗（即6-7治疗小节）与TAU（传统治疗方式）对于抑郁症的治疗效果。这项荟萃分析中的数据来自其他34个研究；分析结果发现针对抑郁症（d = 0.33; n = 450）和抑郁焦虑共病症状(d= 0.26; n= 479)，短期的CBT治疗效果显著优于TAU。同样，问题解决疗法对于抑郁症(d = 0.26; n = 777)和抑郁焦虑共病症状(d = 0.17; n = 579)也有显著的治疗效果。Nieuwsma等人（2012）针对15个随机控制实验进行了系统的荟萃分析研究，主要是为了评估认知行为疗法、问题解决疗法、基于正念的认知治疗的短期治疗效果（接受8个小节的治疗或更少）；分析结果显示，这些短暂的的心理治疗效果都更优于控制组被试，效应值大小d 从0.25~0.42。虽然它们的效应值小于标准化认知行为治疗的效应值，但是这些更短暂的心理治疗可能更加适合于初级社区门诊或不愿参与到标准化认知行为治疗的抑郁症患者。

研究表明，心理治疗对老年人也是一种有效的治疗选择(S. Y. Lee 等., 2012; Peng, Huang, Chen, & Lu, 2009)。Peng等人（2009）针对心理治疗对于老年抑郁患者（年龄大于55岁）的治疗效果进行了一项荟萃分析，所用的心理治疗方法以CBT认知行为为主。这项荟萃分析共包含14项研究数据，共有705名被试（其中607人完成了随访评估）。与安慰剂和无干预组被试相比，心理治疗（CBT）对治疗老年抑郁效果显著（SMD = 0.92）；都比安慰剂更有效（CBT，SMD = 1.34）。在一项对于随机控制实验的系统综述中，S.Y.Lee等人（2012）调查认知行为治疗是否对于患有亚抑郁症状的社区老人有良好的治疗效果。结果表明：与那些没有接受治疗的老年人来说，接受心理治疗的老年人出现抑郁症状次数更少，缓解率更高以及在接下来的12个月的随访中重度抑郁症状出现率更低。因此，总结而言心理治疗对于治疗老年人的抑郁症是非常有效的。

另外也有几项检测心理治疗对于儿童和青少年抑郁改善效果的荟萃分析，其中最全面的当属Weisz, McCarty, and Valeri (2006)的研究。在他们的荟萃分析研究中，包括35个随机控制实验数据(n = 2,095)，60%的研究被试为青少年，20% 是儿童被试, 20%是混合样本被试；男孩被试占47%，女孩占53%；每个被试平均接受13.3个小时的心理治疗（16小节的心理治疗）。总体来说，接受过心理治疗与未接受心理治疗被试之间的效应值d=0.34（Cohen’s d的评价标准为：小效应(≥0.2且＜0.5)；中等效应(≥0.5且＜0.8)；大效应(≥0.8)，效应值越大，说明接受心理治疗比不接受治疗症状改善程度越大）,治疗效果在年龄上无明显差异。然而值得注意的是，总体效应值要结合抑郁儿童和青少年以及他们父母的数据才能计算得出。对6项研究（包括儿童和青少年及其父母的数据）进行二次抽样，通过被试的自陈报告发现，孩子的治疗效果(d =0.72)显著优于其父母(d=0.24)。考虑到抑郁与抑郁症状的属性（受遗传和教养方式影响），儿童与父母在报告儿童内隐症状internalizing problems（抑郁和焦虑）得分唱不一致，这就引出了一个重要的问题--来自多项研究中的被试数据是否能结合起来估计儿童和青少年的心理治疗效果。即使只强调自陈报告数据，在不同的研究中治疗效果还是有很大的变异性。David-Ferdon and Kaslow (2008)回顾自1998年来发表的随机控制实验研究发现，d值有低至0.17，有高至0.92（d值范围0.17~0.92）的数据。尽管如此，有大量证据支持认知行为治疗CBT和IPT人际关系治疗对于治疗儿童和青少年抑郁症有良好治疗效果。

重度抑郁症的治疗效果

心理治疗对于重度抑郁症有多大的效果是一个重要的研究项目，美国精神病学协会（American Psychiatric Association，2000a）建议心理治疗可能是对轻度或中度抑郁症最有效。针对这一点，几项荟萃分析解决了心理治疗在多大的程度上能有效治疗重度慢性抑郁症这个问题（Cuijpers 等 ,2011b,Driessen, Cuijpers, Hollon, & Dekker, 2010）。使用荟萃回归分析和荟萃分析，Driessen等人（2010）直接解决了与控制组相比，对抑郁症的严重程度进行预处理是否与心理治疗结果相关。研究中所有被试的年龄都在18岁及以上，使用贝克抑郁量表Ⅰ(BDI-I), BDI-II,和汉密尔顿抑郁量表（HDRS）作为评估患者症状改善的工具。总的来说，该篇荟萃分析研究共包含132项研究（n=10134，5858位接受心理治疗，4276位被试不接受治疗，即为控制组）数据。先不区分抑郁症状严重程度情况下，接受心理治疗被试与控制组比较，有74项研究使用贝克抑郁问卷BDI-I（所得分数）作为评估工具的研究发现，效应值d=0.80；12项使用BDI-II的研究发现，效应值d=0.40；48项使用HDRS作为结果测量的研究发现，效应值d=0.88。用荟萃回归分析检测发现，抑郁严重程度对于治疗结果的影响效果不显著。然后，作者进行了一项抑郁症状严重程度的组间分析，以检验心理治疗对重度抑郁和和轻中度抑郁的治疗效果。在治疗后，将心理治疗组与控制组相比较，作者发现心理治疗对轻中度抑郁作用效果显著（d=0.23），对重度抑郁组进行同样的分析，作者发现心理治疗的作用效果更显著（d=0.39）。因此作者得出结论，抑郁症的严重程度确实会中和治疗效果；但与许多假设相反：心理治疗对重度患者比轻度患者更有效。

Cuijpers等人（2011b）通过对抑郁症住院病人的数据进行荟萃分析来研究心理治疗对于慢性重度抑郁症的作用效果。该分析研究中包括12项随机控制实验（被试n=570，308位被试接受心理治疗，262位被试接受TAU治疗）；其中十项随机控制实验中的被试接受抗抑郁药物治疗。被试为成人和老年人，心理治疗小节数平均为6-47。研究发现总体平均效应值显著（g=0.29）；其中的5项研究还进行了12个月的随访调查得出总效应值g=0.32，因此即使针对重度抑郁患者心理治疗依然非常有效。

心理治疗与抗抑郁药物比较

另一个主要调查领域检测了与抗抑郁药效果相比，尤其是二代抗抑郁病药物（SSRIs，SNRIs），心理治疗的作用效果。结果显示，对于成年抑郁患者来说，在治疗结束后发现心理治疗与药物治疗一样有效；但在接下来的跟踪随访中发现心理治疗的优越性以及其更低的复发率(De Maat, Dekker, Schoevers, & De Jonghe, 2006; Cuijpers等, 2011a; Spielmans, Berman, & Usitalo, 2011)。

De Maat等人(2006)进行了一项荟萃分析研究以调查针对抑郁症的心理治疗与药物治疗的功效和脱落率；数据来自其他10项研究，其中被试是诊断为重度抑郁的门诊患者（年龄在19-65岁，被试总计n=1233,640位被试接受药物治疗，593位被试接受心理治疗）。作者发现不论抑郁的严重程度以及长期性，心理治疗和药物治疗对于症状的缓解没有显著差异。然而在接下来1-2年的随访中，接受过心理治疗被试的复发率（26.5%）显著低于药物治疗（56.5%）。另外，当检查药物治疗（n=182）和心理治疗（n=140）的脱落率时，接受药物治疗被试的脱落率为28.4%，而心理治疗为23.6%，已达到了统计学上的差异；说明心理治疗的脱落率显著低于药物治疗。

Spielmans 等人（2011）进行了一项最新的以及更广泛的荟萃分析研究，比较心理治疗和抗抑郁药物的疗效。这项荟萃分析包含15项研究（被试n=1014接受心理治疗，n=961接受抗抑郁药物治疗）。在治疗结束后，无论在抑郁残留症状或治疗应答率，缓解率以及治疗完成率方面，心理治疗和药物治疗之间没有显著差异；但在治疗结束后的随访中发现，心理治疗效果明显优于药物治疗（d=0.23）（心理治疗存在睡眠效应，即治疗结束半年或一年后的治疗效果优于治疗刚刚结束时的效果）。然而作者指出，在其中的11项研究中，接受药物治疗组的被试可以在需要时增加药物剂量，而只有3项研究增加了心理治疗的强度；另外有3项研究允许对药物治疗无反应的被试换药继续治疗，而其中没有研究允许对心理治疗无反应的被试改变心理治疗类型，说明这些实验的研究设计倾向于药物治疗。在Cuijpers等人（2011a）的荟萃分析研究中--数据来自其他30项研究--目的是为了比较心理治疗与药物治疗对于成人抑郁患者的作用效果；结果发现心理治疗与药物治疗之间没有显著差异（尽管d=0.07，稍微偏向于药物治疗，但未达到显著水平）。在其他18项研究中，心理治疗结合药物治疗与单独心理治疗相比较，结果效应值d=0.35，说明联合治疗效果更好；类似地，在另外的25项研究中也显示了，联合治疗优于单独药物治疗，其效应值为d=0.31。

总而言之，这些荟萃分析表明，药物治疗和心理治疗都可有效治疗抑郁症；但在治疗结束后的跟踪随访中发现心理治疗的效果更好。关于脱落率的问题有些研究结果不一，有两项元分析发现药物治疗的脱落率更高，而另一项元分析发现心理治疗与药物治疗的脱落率没有显著差异。但至少这些荟萃分析结果表明心理治疗和抗抑郁药物治疗能有效治疗成年抑郁患者；为抑郁症患者提供一个可行的治疗方案。此外，证据表明，联合治疗（心理治疗结合药物治疗）产生的效果比任何一种单独治疗（只进行心理治疗或药物治疗）效果更好。

有效性研究

在一项对成人抑郁症有效性研究的荟萃分析中，Hans 和 Hiller (2013)在常规的临床实践中调查了认知行为CBT治疗成人抑郁症的效应值（即通过常用临床途径，由实习治疗师和正在接受CBT训练的治疗师提供心理治疗）。而额外进行的亚群分析是为了检测团体认知行为治疗和个体认知行为治疗是否一样有效。该荟萃分析数据来自于34项研究（完成治疗组有1880位被试，意向治疗组有1629位被试[ITT]）；这两组被试大多数都是女性（完成治疗组的平均值mean = 68.6%，ITT组的平均值mean = 66.4%）；完成治疗组被试的平均年龄为38.69岁，ITT组的平均年龄为37.4岁。完成治疗组被试平均接受22小节个体CBT治疗或11小节团体CBT治疗；平均脱落率为24.6%。结果发现，门诊CBT治疗可有效减少完全治疗组（d=1.13）和ITT（d=1.06）被试的抑郁症状。对于完全治疗组进行分析，在治疗结束后，患者的认知功能失调、广泛性焦虑症状、心理压力和社会功能都有显著性改善（d值范围为0.67-0.88）。作者报告，在之后6到12个月的随访评估发现，治疗效果仍然维持甚至更好。然而，个体CBT和团体CBT治疗之间并没有达到显著差异；并且事后比较计算显示统计强度不足，难以检测出轻微或中度作用效果；因此，作者谨慎地解释这些没有呈现出显著差异的结果。总体而言，以上研究结果证明在正常临床背景下，CBT可有效治疗成人抑郁症。

与治疗成人抑郁症的文献相比，有关青少年抑郁症治疗的研究比较少。Hunsley 和 Lee (2007) 和C. M. Lee, Horvath, 和Hunsley (2013) 回顾了抑郁治疗有效性研究；主要侧重于那些报告出症状显著改善（临床背景下）和脱落率的研究。在他们回顾的针对青少年抑郁症治疗的7项有效性研究中，5项研究都报告出症状改善率达到或超过功效性文献中的基线水平；其中6项研究的治疗完成率近似或优于功效性文献中（青少年抑郁症的治疗）通常报告的结果。这些结果表明，在常规临床背景下青少年抑郁症的治疗效果能够达到临床手册报告中的治疗效果。

本文基于之前已发表的大量相关文献基础上进行荟萃分析，研究发现认知行为治疗CBT在对重度抑郁障碍的治疗有效率高于轻度抑郁，心理治疗与药物治疗效果无显著差异，但在治疗结束跟踪随访研究证实心理治疗优于药物治疗，治疗脱落率更低，在1-2年的随访中复发率更低，心理治疗对老年人群和儿童及青少年群体抑郁同样有效。

作者：王翼 刘悦 宣传丽

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参考文献：

The Efficacy and Effectiveness of Psychological Treatments