干货：多发性骨髓瘤患者如何优化治疗方案

来源：医脉通血液科

多发性骨髓瘤（MM）多发于老年人群，国外资料显示MM总体发病年龄在69岁左右，国内MM总体发病年龄在65周岁左右。随着诊疗水平的提高，以及患者及家属等对生存质量要求的提高，老年MM患者的治疗仍面临很大挑战。对老年MM患者进行规范化治疗，才能保证获得好的完全缓解。

诊治现状及挑战

MM的治疗与白血病类似，从初始的诱导治疗到巩固治疗，随后进行维持治疗，患者才能达到较低的肿瘤负荷，延长复发时间。

在我国，MM的治疗主要分为两个部分：适宜移植和不适宜移植。对于身体状态不适宜移植的老年患者，应先进行初始治疗，随后进行持续治疗，即若初始治疗有效，则继续进行初始方案的治疗；而对于高龄（年龄超过80岁） MM患者，有数据显示治疗反应率63%（不超过65岁的患者为85%），中位PFS和中位OS均较差。

由于高龄患MM患者并发症多，感染、VET、周围神经病变、治疗失败风险高，明确诊断具有挑战性，对于超高龄患者的治疗经验不足，体能状态差和身体需要，对治疗方案耐受程度差，因此这类患者的治疗极具挑战性。

就诊时，应准确识别“CRVB”和老年患者。例如，患者合并高钙血症还是骨髓瘤导致的高钙血症，肾功能不全是本身存在的还是MM药物所致等等。

也有国外资料显示，MM患者首诊不一定是血液科，约50%以上的老年患者均在确诊前耽误约6个月的时间，这使得临床治疗更为棘手。

诊疗中需要注意的因素

四项Meta分析显示，年龄75岁、肾功能、3~4级非血液学毒性（心血管事件、感染、胃肠道反应和周围神经病变等）以及不良反应所致的治疗中断均是影响治疗总体疗效的因素。因此，对于老年MM患者，评估系统需要关注这些重要因素，通过对其现状的评估，来制定相应的治疗方案，个性化分层治疗。

研究显示，ECGO及CCI可较好评估超过80岁的MM患者预后，而对于不超过80岁（66~79岁）的患者生存的评估能力不足。2015年，意大利研究者提出使用新方法对老年MM患者进行综合性评价。老年患者体能状态积分系统的建立基于来自3个前瞻性多中心临床试验的初诊患者（869例）的评估，评估指标包括年龄、日常活动能力和合并症。根据多因素COX回归模型，患者分为3组：体能状态良好组（Fit,0分），体能状态弱组（Intermediate Fitness，1分）以及体能状态极差组（Frail，超过2分）。另外，统计学发现，治疗中止率和3~4级非血液学毒性在三组中有所差异，并且OS和PFS等预后指标也有所不同，因此，国际骨髓瘤工作组（IMWG）将体能状态评分系统纳入治疗前的评估，以便于预测患者预后，制定治疗方案以及进行剂量调整等。

不同体能状态MM患者的治疗推荐

对于Fit组患者，建议应用全剂量、三联方案，甚至造血干细胞移植等更强化治疗；对于Intermediate Fitness组患者，建议双药联合方案或减低剂量的三药联合；而对于Frail组患者，建议应用减低剂量的双药联合方案。

最近一项2期临床试验探讨了硼替佐米为基础的三药低强度方案对老年初发MM患者的疗效，患者年龄均超过73岁。

该研究得出的结论是：硼替佐米皮下注射/周疗为主的治疗方案对老年体弱患者（超过75岁）具有较好的疗效，且副作用更小；对于老年体弱MM患者，尤其是使用VP方案的MM患者相比，两药方案并不劣于三药方案（无统计学差异），三组方案诱导治疗后使用硼替佐米维持治疗，中位PFS为27.7个月；硼替佐米单药维持治疗能够让这些患者获得较长的PFS，较低的毒副作用，且能降低中断治疗患者的比例。

另有研究探讨了来那度胺治疗初发非移植高龄MM患者的疗效，结果发现9周期的MPR和MP在OS和PFS上均相近；MPR-R与其他方案相比，PFS有所获益，OS无获益。65~75岁年龄组MM患者使用MPR-R方案治疗获得较好的PFS；在超过75岁的MM患者中无显著性差异；来那度胺需要持续使用才能获益。

国内路谨教授等回顾性研究发现，Frail患者ISS Ⅲ期预后最差，非血液学毒性是影响预后的因素之一。

另外，系统评估发现年龄也是影响患者预后的重要因素。伴有合并症的较年轻MM患者，预后也较差。

然而，老年MM患者的治疗并不能单独依据体能状态评估。国外专家建议这类老年MM患者也应进行危险分层治疗。

总结

老年MM的治疗目标是获得更深缓解，更长生存；老年MM患者的诊断仍然需要更多的关注，让更多的医生能够了解这种疾病，包括成立MDT团队，帮组患者能够更快地进入血液科进行治疗；单纯年龄大并非降低治疗强度的理由，要根据体能状态评估和危险分层来决定患者的个性化治疗。