青少年特发性脊柱侧凸患者围手术期疼痛灾难化
编译：邓梦秋、羊黎晔 点评：袁红斌
海军军医大学附属长征医院
疼痛灾难化与术后的不良预后有关。然而，在整个围术期，对疼痛灾难化的评估常常被忽视。随着儿童和青少年的社会认知发展，在外科手术中，疼痛灾难化可能与其他术后并发症产生相互作用，需要进一步的研究。本期带来一篇《Clinical Journalof Pain》关于青少年特发性脊柱侧凸（adolescentidiopathic scoliosis, AIS）患者围术期疼痛灾难化的相关研究。本研究采用前瞻性纵向研究方法，旨在确定AIS患儿围术期疼痛灾难化的变化情况。
背景与方法
对于因AIS而接受脊柱手术的患者而言，术后疼痛是一个普遍且可能致残的问题。疼痛灾难化是一种与实际存在或潜在的疼痛体验相关的负性认知信念状态。主要属性有三点：放大，穷思竭虑，无助。
在健康儿童和接受手术的患儿中，除了疼痛灾难化外，还有一些因素与患者预后相关。在临床实践和研究中，疼痛强度被认为是疼痛体验的核心指标之一。另一个关键的衡量标准是焦虑，术前焦虑较严重的患儿在术后更可能出现疼痛和睡眠问题。此外，运动恐惧症已被证实会提高脊柱手术患者术后6个月内的致残率和疼痛相关问题的发生率，并增加疼痛强度。
在外科手术中，儿童和青少年可能会因为缺乏成人式的应对策略而遭受疼痛灾难化，并可能与其他术后并发症产生不同程度的相互作用，需要进一步研究。如果儿童和青少年对疼痛灾难化有不同于成人的经历，那么研究儿童患者的疼痛灾难化非常重要，以确定不同于成人的治疗方案和干预措施。目前关于疼痛随时间变化的研究有限。本前瞻性纵向研究的目的是确定AIS术后患儿围术期疼痛灾难化的情况，以及疼痛灾难化与其他评价措施（如疼痛强度、焦虑和运动恐惧）的关系。
该研究收集2015-2019年，10-19岁患有AIS并接受后路脊柱融合术的青少年86人，其中3人因未完成研究问卷被排除。以儿童疼痛灾难性量表（PCS-C）、儿童状态-特质焦虑量表（STAI-C）、运动恐惧症坦帕量表（TSK）以及疼痛数字评分表NRS作为标准，对患儿的疼痛灾难化、焦虑、运动恐惧症和疼痛强度进行评估。将术前7-10天、术后第1、2、5天，术后6周和6个月作为时间点，进行研究变量的评估。
由于各时间点的数据缺失（图1），对数据进行混合效应分析，并将样本分为3组：轻度组（0-14）、中度组（15-25）和重度组（26-52）。使用Fisher-LSD多重比较法来比较各组各时间点之间的结果。
图1 研究的时间过程
NRS：数字评分量表；PCS-C：儿童疼痛灾难性量表；POD：术后天数；STAI-C：儿童状态-特质焦虑量表；TSK：运动恐惧症坦帕量表
研究结果
83名患儿的平均年龄为15.66岁，大多数为女性（68.7%）。在队列中，轻度组22人，中度组35人，重度组26人。各组在特质焦虑、疼痛强度方面存在显著差异，在状态焦虑和活动回避方面无显著差异。（表1）
表1 样本的基线特征
术前疼痛灾难化情况与其他研究指标显著相关，包括特质焦虑、状态焦虑、活动回避、过去24h的疼痛强度以及术后1周、1个月和1年的疼痛强度。（图2）
图2 散点图显示术前疼痛灾难基线与特质焦虑、状态焦虑、活动回避和平均疼痛强度之间的相关性
在术后急性期和6周内，轻度及中度组的活动回避评分显著增加。重度组在术后所有时间点的活动回避评分均显著增加。（表2）
表2 围术期结果指标的混合效应分析
轻度组的术前PCS-C评分在术后急性期上升至中度组水平，在出院后下降至轻度组水平。中度组的PCS-C评分在急性期保持相对稳定，在出院后降至较低的分数。重度组的PCS-C评分在急性期保持相对稳定，出院后降至中等水平（图3-A）。虽然疼痛强度的差异并没有持续整个围术期，但各组的差异较为明显（图3-B）。
图 3 围术期不同时间点各组疼痛灾难评分的变化（A）及疼痛强度的变化（B）
各组的状态焦虑表现出相同的趋势，术后6个月，状态焦虑略有下降（图4-A）。各组均表现出相似的活动回避趋势，但在6个月的时间点，中度和重度组的活动回避程度均高于轻度组（图4-B）。
图 4 围术期不同时间点各组状态焦虑的变化（A）及活动回避的变化（B）
结论
目前的研究结果表明，AIS患者的疼痛灾难化在围术期可能并不稳定。术前仅遭受轻度疼痛灾难化的患者，在术后急性期内，其疼痛灾难化评分会升高至中度，在出院后下降。同时，中度和重度疼痛灾难化患者在围术期内会下降至较低的灾难化水平。疼痛灾难化具有一定的可塑性，因此，可以作为治疗的目标。
骨麻征途的点评
许多研究证实疼痛灾难化是疼痛的一个重要负性心理风险因素。严重的疼痛灾难化会影响一系列疼痛相关的负面影响，包括患者失能、疼痛强度的增加、情绪抑郁和焦虑、阿片类药物的滥用等等。疼痛的灾难化可通过多种方式进行干预，包括认知-行为治疗、接受-责任治疗、以运动为基础的再适应治疗以及多学科协同的治疗方式。但是针对疼痛灾难化的机制研究和明确的干预措施仍处于摸索阶段。
该研究是为数不多的旨在确定青少年特发性脊柱侧凸患者接受后路脊柱融合术后围手术期疼痛灾难性变化以及疼痛灾难性与其他疼痛相关措施的关系的研究之一。作者认为疼痛灾难化是疼痛体验的一个重要部分，其在围术期的变化也应纳入研究。疼痛灾难化过去被认为是相对稳定的。但该研究表示，时间和AIS患者的疼痛灾难化程度之间存在着显著的交互作用，这意味着随着时间的推移，疼痛灾难化水平的变化因个体而异，而且可能是改善患者预后的一个可延展的目标。该研究的主要局限性在于多个时间点的数据缺失，并且按照患者的基线疼痛灾难化评分对患者进行分组。因此，需要更大样本量更具探索性的实验，将术后随访时间延长至术后1年至2年，可以更全面、准确地概述围术期的疼痛灾难化变化和患者的疼痛情况。未来的研究还应该聚焦疼痛灾难化的治疗方法，以进一步改善患者的预后。
编译：邓梦秋、羊黎晔
点评：袁红斌
