12岁男孩超重诱发脂肪肝，但除了肥胖，这类人群更要引起警惕！

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非酒精性脂肪肝与2型糖尿病的关系不容忽视！ 近日，一则12岁男孩超重30斤患脂肪肝的新闻，也刷新了人们对脂肪肝的认识，引起了大家的重视。

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其实，除了肥胖人群，2型糖尿病患者也是非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的重点“青睐”对象。据最新的《中国成人2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病管理专家共识》指出，2型糖尿病患者中伴NAFLD的发病率高达约49%~62%！非酒NAFLD与2型糖尿病存在共同的病理生理基础，这两种疾病有许多共同的发病基础，包括糖脂代谢异常、胰岛素抵抗、胰岛素分泌障碍、肥胖、超重、炎症、遗传易感性、环境因素等。2型糖尿病：发生NAFLD的“加速车”我国是2型糖尿病并发NAFLD的大国，据报道，上海某医院用磁共振波谱分析方法对住院新诊断和已诊断的2型糖尿病患者的检查发现，NAFLD的检出率分别为93%和82%！更为重要的发现是，在2型糖尿病患者中，NAFLD肝炎的发展和肝纤维化的进展加速，因此很多研究认为，非酒精性脂肪性肝炎可能是2型糖尿病的一个并发症。2015年7月Diabetes Care发表了一项NAFLD与2型糖尿病发病率关系的研究，通过对3074位无糖尿病、无病毒性肝炎、不酗酒的NAFLD志愿者进行10年的研究发现，NAFLD改善时，2型糖尿病的发生风险显著降低。2型糖尿病并发NAFLD，带来的这些危害你都了解吗？

图1 从NAFLD到肝细胞性肝癌（HCC）的自然进程 2型糖尿病并发NAFLD/非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的患者的糖脂代谢紊乱、心血管疾病和其他肾脏、视网膜及神经并发症更为严重。此外，非酒精性脂肪性肝病增加心血管疾病、慢性肾病、骨质疏松和结肠癌风险，与血清维生素D水平下降、血清尿酸水平升高、多囊卵巢综合征的相关性。从NAFLD到非酒精性脂肪性肝炎，一部分非酒精性脂肪性肝病最终发展为肝硬化，甚至演变为HCC。NAFLD无论是否发展到非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化阶段，均可发展为HCC，且2型糖尿病会加速这个病变进程，伴有肝硬化的非酒精性脂肪性肝炎患者发生原发性肝癌的比例高于无肝硬化的非酒精性脂肪性肝炎患者。对大多数2型糖尿病合并NAFLD患者来说，这个过程是漫长的，通过规范的治疗，多数患者的病情可以在某个阶段顿挫甚至完全逆转至正常。2大方法，教你诊断NAFLD！ NAFLD的诊断手段包括非侵入性检查和侵入性检查。非侵入性检查可分为生化标志物和影像标志物两大类，前者以FIB-4和NFS评分为代表，后者以腹部超声、FibroScanTM、MRI-PDFF和MRS为代表；侵入性检查是指活组织病理检查（肝活检）。由于在NAFLD诊断的临床实践中，肝脏的活组织病理检查（肝活检）难以实施，所以，NAFLD的诊断采用NAFLD的工作定义。根据NAFLD的工作定义，2型糖尿病患者符合下列情况，诊断为NAFLD：

• 肝脏的影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准并且无其他原因可以解释；

  
  

• 和（或）有代谢综合征的相关组分的患者出现不明原因的血清ALT和（或）AST、谷氨酰转移酶（GGT）持续增高半年以上；

  
  

• 通过减轻体重和改善胰岛素抵抗的治疗后，异常的肝酶谱和脂肪肝影像学得到改善或恢复正常者，可以明确诊断为NAFLD。

想要管理好血糖和脂肪肝，教你6招！2型糖尿病患者并NAFLD的治疗主要包括生活方式干预、纠正胰岛素抵抗、控制血糖、护肝治疗，通过改善2型糖尿病患者的血糖和肝脏代谢，促进血糖和脂肪肝得到更好的控制和管理。

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生活方式干预生活方式干预是治疗2型糖尿病并NAFLD的基础，对超重或肥胖（尤其是腹型肥胖）的患者，应将以减轻体重为目的的生活方式治疗作为首选。应该鼓励和教育所有患者戒酒、控制饮食、加强运动，通过改变不良生活方式，减轻体重和改善胰岛素抵抗。①运动：建议患者进行中等强度运动锻炼。推荐快步走、游泳、自行车、太极拳、羽毛球、乒乓球等，结合阻抗运动，如哑铃、单杠等，运动时间每周不少于150 分钟。②控制饮食：对于超重和肥胖患者，每日脂肪的摄入量应严格限制在10g以下，限制每日总热卡的摄入，建议每天每公斤体重的热卡摄入量不超过25千卡，或将目前每天的饮食热量减少500千卡，要注意减少含果糖食物和饮料的摄入，适当多饮水、多食用新鲜蔬菜。注意，不推荐生酮饮食用于2型糖尿病并NAFLD患者的治疗。

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保肝药物治疗中国NAFLD诊疗指南（2010）推荐在基础治疗的前提下，2型糖尿病合并NAFLD并且肝酶增高的患者，可合理选用多烯磷脂酰胆碱、双环醇、甘草酸制剂、水飞蓟素（宾）、S-腺苷蛋氨酸和还原型谷胱甘肽等1～2种药物作为辅助治疗，这些保肝抗炎药物对2型糖尿病并NAFLD的治疗效果有明显的个体差异，一般的用药原则是：连续使用3个月后，如果检测肝酶在正常范围，再巩固治疗3～6个月，然后再逐渐减量停药。如果使用过程中效果不好，更换药物治疗。

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同时治疗2型糖尿病及NAFLD的药物胰岛素抵抗在2型糖尿病合并NAFLD发病机制中的重要作用，胰岛素增敏剂是治疗2型糖尿病并NAFLD最有前景的药物。优先选用胰岛素增敏剂和对NAFLD治疗作用的降糖治疗方案控制血糖。

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避免有肝毒性药物2型糖尿病患者合并NAFLD的治疗中要避免使用能引起肝损害或引起肝脏脂肪变性的药物。

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新发现的对2型糖尿病并NAFLD有治疗作用的药物①维生素E：欧美国家和日本的NAFLD防治指南推荐，维生素E（533 mg/d）口服，能降低非酒精性脂肪性肝炎患者的肝酶水平，改善肝脏组织学上脂肪的沉积，使部分非酒精性脂肪性肝炎得到缓解。②小檗碱（黄连素）：国内研究显示，对伴有糖代谢异常的NAFLD患者，在生活方式干预的基础上，加用小檗碱可使患者肝脏脂肪的含量比单纯生活方式干预组的降低52%（P＝0.008）。同时，小檗碱有助于降低患者的体重、改善血脂谱、增加胰岛素敏感性，并且具有良好的耐受性。③胆汁酸FXR激动剂——奥贝胆酸，可以减轻非酒精性脂肪性肝炎患者肝脏的纤维化程度，但长期用药的有效性和安全性有待进一步研究。④治疗脂肪肝新药物的研发：围绕阻止NAFLD进展的代谢靶点、炎症和细胞凋亡靶点、抑制肝细胞凋亡、纤维化靶点开发的一系列药物中目前已有多个药物处于临床三期研发阶段，给NAFLD的治疗带来了新希望。

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手术治疗对于2型糖尿病合并严重的或顽固性肥胖患者及肝移植术后NAFLD复发的患者可以考虑减肥手术，但是，目前对减肥代谢手术治疗NAFLD仍有争议。 小 结

生活方式干预仍是NAFLD治疗措施的重要组成部分，2型糖尿病并NAFLD的控制和治疗需要内分泌专业与肝病、消化、营养、运动、普外科等多学科、多专业的医生共同努力。

作者简介

崔家幸，男，57岁，深圳平乐骨伤科医院（深圳市坪山区中医院）内分泌专业主任医师，1985年毕业于河南医科大学医学系，1993年在北京协和医院内分泌科进修学习结业，从事内分泌临床工作35余年，曾任或现任中华医学会内分泌分会会员，国际生物闭合电路学会会员，河南省中医药学会络病分会委员，河南省全民健康促进会糖尿病防治与康复专业委员会委员，河南省医疗纠纷人民调节委员会专家，焦作市全科医师学会副主任委员。获《丁香园2020年度最佳作者》荣誉证书，获《焦作市人民政府自然科学学术成果叁等奖》一项，发表专著2部，发表专业论文30余篇，发表科普文章60余篇。

参考文献：

[1]《中国成人2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病管理专家共识》.[2]WONGVW,CHAN WK,CHITTURI S,et al.The Asia-Pacific Working Party on Nonalcoholic Fatty Liver Disease Guidelines 2017Part 1:definition,risk factors and assessment[J].J Gastroenterol Hepatol,2018,33(1):70-85.[3]牛海艳,李海,丁玉平.非酒精性脂肪性肝病的治疗进展[J].临床肝胆病杂志.2018,34(2):433-437.[4]Eslam M,et al. The Asian Pacific As sociation for the Study of the Liver clinical practice guidelines for the diagnosis and management of metabolic associated fatty liver disease.Hepatol Int. 2020Dec;14(6):889-919.[5]陆伦根,曲颖. 非酒精性脂肪性肝病的诊断与评估[J]. 中华消化杂志,2020,40(9):584-587.[6]Younossi ZM,et al. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease — meta-analytic assessment of prevalence,incidence, and outcomes. Hepatology.2016;64:73-84.[7]Vuppalanchi R,et al. Therapeutic pipeline in nonalcoholic steatohepatitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2021 Feb 10.本文首发丨医学界内分泌频道本文作者丨深圳平乐骨伤科医院（深圳市坪山区中医院）主任医师 崔家幸版权申明
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