「全科用药」舒赛男教授——儿童感冒一线OTC药物的选用
“2019年8月23日，儿童合理用药大会在武汉拉开序幕。此次会议由国家卫生计生委合理用药专家委员会及中国药师协会，联合华中科技大学同济医学院附属协和医院及武汉医学会儿科分会共同举办。为期两天的会议，能够尽情聆听诸位儿科领域大咖的金玉良言，相信会让你获益匪浅。作为会议的支持媒体，合理用药公众号将对会议的精彩内容进行持续报道，敬请关注。
本文系由舒赛男教授8月23日专题论坛内容整理而成。
认识儿童普通感冒
普通感冒即急性鼻咽炎，是上呼吸道感染的一个最常见类型。可发生于任何年龄，尤其是年幼儿，年均每人可达5～7次，多数儿童每年可发生3-8次普通感冒，10%-15%的儿童可多达12次。
01 病因与诱因
鼻病毒是最常见的病原体，细菌感染仅占呼吸道感染的10%，常见的病毒感染种类如下表：
普通感冒发生的诱因包括：营养不良、贫血、维生素AD缺乏；过度疲劳、着凉或缺乏锻炼；居住环境拥挤、被动吸烟、大气污染。
02 症状
普通感冒以鼻咽部卡他症状为主，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕、咽部充血等症状。
➤ 年长儿可诉咽痒、咽痛和咽部烧灼感，可有流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、咳嗽和少量咳痰等症状，可因耳咽管阻塞出现听力减退，通常全身症状轻、发热不明显或仅有低热。
➤ 婴幼儿鼻咽部卡他症状不显著，而全身症状较重：可骤然起病，呈高热、咳嗽、食欲减退；可伴有腹痛、呕吐、腹泻；可有烦躁，甚至热性惊厥；可能并发鼻窦炎、中耳炎、气管支气管炎乃至肺炎。
其中，特应性体质儿童易患普通感冒，而其鼻炎症状又常易与普通感冒相混淆；免疫缺陷病或免疫功能低下的普通感冒患儿症状多较严重。
03 诊断
主要依据临床症状诊断，但须排除其他疾病。须鉴别小儿多种传染病的前驱期，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、猩红热、脊髓灰质炎、乙型脑炎、手足口等。应结合传染病的流行病史、预防接种史、症状和体征以及实验室资料等综合分析，并密切观察病情演变加以鉴别。
04 治疗
普通感冒具有一定的自限性，症状较轻无需药物治疗，症状明显影响日常生活则需服药，以对症治疗为主，注意休息、适当补充水、避免继发细菌感染等。
➤ 一般治疗：适当卧床休息，多饮水、清淡饮食，保持鼻、咽及口腔卫生
➤ 药物治疗：应首选口服药物，避免无根据的盲目静脉补液，静脉补液仅适用于因感冒导致患者原有基础疾病加重，或出现并发症，需要静脉给药；由于患者严重腹泻或高热导致脱水、电解质紊乱，需补充水和电解质；由于胃肠不适、呕吐而无法进食，需要通过补液维持身体基础代谢。
05 误区
➤ 过度使用抗菌药物、输液治疗：普通感冒是多由病毒感染引起，所以不建议用抗菌药物治疗普通感冒。感冒患者首选口服药物，避免无根据的静脉补液。
➤ 滥用抗病毒药物：尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物。普通感冒无需使用抗病毒治疗，过度应用抗病毒药物有增加相关不良反应的风险。
➤ 盲目使用退热药：发热是自身免疫系统对抗外界病原微生物的一种表现，不明原因一味退热，可能会掩盖病情而影响诊断。
➤ 重复用药：复方感冒药使用应慎重，注意药品标签的“活性成分”，避免同时服用相同或相似成分的2种药品。
感冒药成分知多少
目前，尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物，无需全身使用抗病毒药物，病程早期应用利巴韦林气雾剂喷鼻咽部可能有一定益处。普通感冒的药物治疗应以对症治疗为主，通常包括：减充血剂、抗组胺药、解热镇痛药、镇咳药、祛痰药，以及中药。
01 减充血剂
➤ 伪麻黄碱能选择性收缩上呼吸道的血管，对血压的影响较小，是普通感冒患者最常用的减充血剂。有助于缓解感冒引起的鼻塞、流涕和打喷嚏等症状。
➤ 需要注意的是减充血剂连续使用不宜超过7d，鼻腔长期使用有可能导致药物性鼻炎和鼻黏膜充血反弹。
02 抗组胺药
➤ 第一代抗阻胺药（如氯苯那敏）因其具有一定程度的抗胆碱作用，有助于减少分泌物、减轻咳嗽症状。因此被推荐作为普通感冒的首选药物。但第二代抗组胺剂氯雷他定，则没有这些作用，不推荐使用。
➤ 第1代抗组胺药和减充血剂（如伪麻黄碱）通常作为经典复方制剂被推荐用于普通感冒早期的对症用药。
03 解热镇痛药
用于缓解发热、咽痛和全身酸痛等症状；诊断不明者应慎用，以免掩盖病情而影响诊断；该类药物包括对乙酰氨基酚、布洛芬等。
04 镇咳药
➤ 中枢性（依赖性）镇咳药：如可待因等，镇咳作用强而迅速，但具有成瘾性。
➤ 周围性（非依赖性）镇咳药：如右美沙芬，作用与可待因相似，但无镇痛和镇静作用。
➤ 儿童禁用具有成瘾性的中枢镇咳药，如可待因及含可待因的复方制剂。
05 祛痰药
普通感冒者后期可有少量痰液，鼻分泌物倒流也会带来类似“痰液”的感觉。此类药物包括愈创木酚甘油醚、溴己新、氨溴索等。
➤ 黏液调节剂：如溴已新、氨溴索，作用于产生分泌物的细胞，减少所生成的分泌物黏性。
➤ 黏液溶解剂：如N-乙酰半胱氨酸，作用于已生成的黏液，通过解聚作用减少黏性。
➤ 黏液促排剂：如桃金娘油，作用于纤毛上皮，增加黏液纤毛活性。
06 小结
大部分市售感冒药均为多种对症治疗药物的复合制剂，应避免同时应用几种感冒药，导致某种成分超量；儿童非处方感冒药在2岁以下幼儿中应用的安全性尚未确立，应谨慎使用。
➤ 对乙酰氨基酚过量可引起严重肝功能损害，可表现为原有感冒症状加重、腹部膨隆、皮肤黄染、食欲差等症状；如误服过量，应立即停药，及时就医
➤ 伪麻黄碱过量可引起震颤、焦虑、失眠、头痛、心悸等不良反应；如误服过量，应立即停药，及时就医
➤ 氯苯那敏过量可先引起恶心呕吐等不适，继而出现抽搐、惊厥，甚至影响呼吸循环功能而危及生命；如误服过量，应立即停药，及时就医
➤ 止咳的首要任务是祛痰，使痰液容易咳出，从而从根本上缓解咳嗽症状，不可单纯止咳，以免加重或造成气道阻塞；中枢性镇咳药仅适用于无痰干咳，且不易用于婴幼儿，所有成瘾性中枢镇咳药（如可待因以及含有可待因的复方制剂）禁用于儿童。
➤ 右美沙芬过量有神经、精神毒性，可导致幻觉，甚至意识丧失、脑损伤、心律失常等；如误服过量，应立即停药，及时就医
感冒药中的中成药
儿童中药的泛用、误用及其不良反应的报道近年有所增多；临床实践中，普通感冒的中西医结合疗法已被广泛采用，而许多治疗普通感冒药物又同时含有中药和西药。
应用中成药治疗儿童感冒时应注意：充分了解组分；选择最适宜的中药方剂或中西医混合药物；需重视理化性质的配伍，避免形成难溶性物质、有毒化合物或酸碱中和等；药理作用的配伍，避免引起生物效应的拮抗作用。
应注意到：
➤ 日常存在家长不注意中药西药成分，而将中药麻黄碱与西药中伪麻黄碱（前述大部分感冒药均含有伪麻黄碱）合用的情况
➤ 部分中成药应在医师指导下调整剂量服用，如正常剂量的小儿清肺化痰颗粒与先声咳喘宁合用时，其麻黄碱含量已达到成人正常用量，用药风险性大大增强
合理选用儿童感冒药
儿童专用药匮乏，且在呼吸系统疾病用药方面，儿童不良反应明显高于成人。儿童器官功能尚未发育完全，肝肾解毒和肾脏排泄等功能较弱。因此对药物耐受性差，儿童用药不当更易引起不良反应，甚至造成甚于疾病本身的严重危害。
✔ 由于安全性问题，早在2016年，FDA就发布公告：2岁以下儿童不应给予任何含有减充血剂或抗组胺药物的感冒药。美国药品制造商也自愿为感冒药添加产品标签：「4岁以下儿童禁用」。
✔ 2017年4月，FDA发布黑框警告：禁止12岁以下儿童使用可待因、曲马多来治疗疼痛或咳嗽。
✔ 英国公共卫生部2014年针对12岁以下儿童如何使用感冒、止咳药提出的建议指出：因未被证实益处大于风险，含有（镇咳药：右美沙芬和福尔可定；祛痰药：愈创木酚甘油醚；鼻减充血剂：麻黄碱，羟甲唑啉，去氧肾上腺素，伪麻黄碱和木糖甲唑啉; 抗组胺药：溴苯那敏，氯苯那敏，苯海拉明，多西拉敏，异丙嗪和曲普瑞林）成分的咳嗽和感冒药物不应用于6岁以下儿童，6-12岁的儿童使用以上成分药品应在专业药师指导下使用。
✔ 无发热者：不用药；或用A/D复合制剂；不主张使用含解热镇痛药的感冒药
✔ 发热者：不用药；可选用含解热镇痛成分的感冒药
✔ 以干咳为主要症状，可选用含镇咳成分的抗感冒药；
✔ 痰液较多时，应先使用祛痰药物；
✔ 使用复方感冒药，应权衡利弊，谨慎用药
来源于：“临床合理用药”微信公众号
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