石萍：儿科常见病-鼻窦炎的治疗

鼻窦炎是儿科常见病，但常被误诊，常与上呼吸道感染（ URTIS）相混淆，而上呼吸道感染原发于病毒感染，80％的病毒感染不经药物治疗可以自愈。如果症状持续3个月以上，就认为是细菌性感染，然而这个定义是基于成人的治疗实践而得出，对于儿童不一定适用，因为儿童的免疫系统尚未成熟，且窦口小。如果儿童使用广谱抗生素超过20天或1周内症状复发，在性质上就认为感染是慢性的。

病 因

我们对鼻窦及其发病因素的理解在不断进展，已知的是儿童的免疫系统尚未成熟，容易受到病毒感染，伴随急性鼻窦的病毒常常是鼻病毒、副流感病毒、流感病毒和腺病毒。这些病毒感染破坏了防御的第一线一一正常的纤毛功能，从而引起鼻一鼻窦黏膜的分泌物和炎性黏液的流出。在额隐窝，上额窦和鼻丘气房引流的窦口鼻道复合体炎症是非常明显的，这些变化导致窦口发生炎症和水肿，为正常定植在鼻腔内的细菌侵入创造了环境，引起慢性纤毛功能摩碍，例如 Kartagener 综合征，伴随着持续不缓解的复发性鼻赛炎。

体征和症状

一般而言，鼻充血、流脓性鼻涕、头疼、过敏、白天晚上咳嗽是慢性鼻窦炎的特征，很多儿科医生对不咳嗽的儿童不敢确诊为鼻窦炎。晚间咳嗽是基础症状，提示咳嗽的原因是反流，而不是鼻窦炎。白天咳嗽伴有鼻充血、流鼻涕高度提示鼻窦感染，且症状的时限是诊断慢性鼻窦炎的线索。气喘可能对伴有复发性鼻窦炎加剧的咳嗽敏感性。

年龄较大的儿童可以明确讲明疼痛或头疼的部位，如果有持续不缓解的头顶或后枕疼痛，高度提示蝶窦炎，CT检査可以获得这个诊断线索。年龄比较小的儿童不能讲清楚疼痛的部位，敏感是疼痛的主要表现，这些症状中无一个可证实鼻窦炎严重性的方法。

病理诊断

治疗方案最初是根据患者的症状、疾病时限和年龄而确定的。如果有复发性耳感染和腺样体表面有脓，切除腺样体作为首要治疗是非常可行的。如果症状持续，则用药物治疗，以及评估并确定有无系统性（全身性）疾病，例如过敏、免疫、缺陷、胃食管反流病囊性纤维化、纤毛运动障碍等。这些评估是根据患者的症状和医生经验得出的。在进行内镜鼻手术之进行过敏源和免疫的筛查是必要的。

药物治疗

首先就给予药物治疗。鼻部冲洗是有效的，但大部分的儿童实际上不能接受治疗。有证明使用鼻冲洗治疗鼻窦有效的证据，但治疗急性鼻窦炎仍存在争议。目前专家一致认为生理盐水冲洗效果优于高浓度液。

目前并无非随机性研究评估局部鼻喷激素在非鼻息肉的慢性鼻窦炎患者的作用。普通认为激素适用于过敏性鼻炎，并且不影响儿童的生长，但对慢性鼻炎患者缺乏有效证据。

鼻窦灌洗

上额窦可以通过自然开口或其他人为出口进行灌洗。最常见的人为出口是下鼻甲下方，或通过上额窦的前壁。对儿童而言这可能是个难题，因为上额窦的基底还没下降到足以穿刺的水平，儿童上额窦前壁比较厚，而损伤齿的牙胚才是真正的危险所在。这些治疗方法伴随较高的并发症发病率，而现今已摒弃这些治疗。

下鼻道开窗盒鼻窦口扩大

儿童下鼻道进行开窗较为困难，这是因为上颌窦的底还没下降至沟底并且造成的创伤大于鼻道窦口扩大。如果仍然运用，于儿童则可能使上颌窦充气，纤毛倒向出口。如果自然出口被堵塞，可引起鼻窦疾病。在1个月内失败率为60％，在6个月内失败率为73％。这种手术可用于慢性鼻纤毛活动异常的疾病，如X性纤维化和复发性纤毛活动异常。

结 论

儿科鼻窦炎的治疗需要一个逐步的治疗方案。

1. 药物治疗的第一步是广谱抗生素，鼻局部喷激素，如果患者能接受的话，可进行鼻腔灌洗。

2. 如果保守治疗无效，可以进行腺样体切除，65％~70％患儿症状改善。需要强调患儿双亲和医生都有适当的期待，才可进行手术。

3. 腺样体切除失败，进行选择更深层的工作，其评价过敏和免疫缺陷。如果存在缺陷，在进一步手术之前应予治疗。

4. 长时期广谱抗生素治疗后，如果耳鼻喉科医生和患儿双亲选择内镜鼻窦手术，应考虑行鼻窦影像学学检査。CT是观察鼻窦的最有效方法，但对确诊鼻窦炎不需要CT检査。获得CT平扫后可进行冠状重建。

5. 如果耳鼻喉科医生判定存在明确的疾病，开始进行前筛开放和上颌窦开窗术。

6. 内镜鼻窦手术可予以约85％表现慢性鼻窦类儿童的症状得到改善。

儿童得鼻窦炎的风险比成年人高得多。首先，儿童上呼吸道感染比较频繁。据统计，学龄前儿童平均每年有6—8次上呼吸道感染。其次，儿童是被动吸烟的主要受害者。吸入烟雾刺激鼻子，鼻涕流不干净，从而导致鼻窦感染。由于生理构造的原因而造成的鼻腔呼吸不畅，也是鼻窦炎的重要诱因之一。此外，过敏、细菌感染、空气污染、被动吸烟、营养不良、维生素缺乏、内分泌紊乱、机体抵抗力减弱、烟酒过度等也是不容忽视的因素。