医生大白话：白血病那些搞不懂的私密和基本知识都在这里···

前几天，我收到了粉丝来信，她两岁的女儿得了白血病，正在住院化疗，她很难过，也很害怕。希望我能帮帮她，希望我能讲一讲白血病是什么回事儿，为什么会得这种病，她该怎么办。我知道，我又要写不讨人喜欢的长文干货了，但是真的是物超所值，请大家认真看下去。

在1827年，西方有一个叫做Velpeau的医生首先发现了一个奇怪的病例，有个63岁的花匠，他不仅是个酒鬼还是个纵欲过度的色鬼，他因为发热、乏力和腹胀住进了医院，很快就死了，尸检没有发现梅毒感染，但是发现病人的肝脏和脾脏个头特别大，他的血液特别粘稠，看起来像白粥，后来病理学家把病人的血液和正常人的血液做了个对比，发现这个病人的血液里主要负责“发红”的有色的红细胞明显变少了，而无色的白细胞明显多了。因为我们身体里的血细胞大部分看起来都是圆圆的，所以又管它们叫做血球，比如红血球和白血球其实就是红细胞和白细胞。

写到这里，有见多识广的朋友就猜到了，这个63岁的花匠得的病，就是白血病，而且症状很符合慢性粒细胞白血病，这可能是西方医学史上最早的关于白血病的病例了。

为什么叫做粒细胞白血病？很难懂啊。因为科学家把这些白血病细胞，经过特殊染色处理以后放在显微镜下观察，发现白细胞分为好多种，有的细胞里是有特殊颗粒的，有的没有颗粒。有颗粒的就叫做粒细胞，包括中性粒细、嗜酸粒、嗜碱粒细胞。而没有颗粒的有淋巴细胞和单核细胞。所以老百姓就经常听说的白血病一般就分为急性粒细胞白血病和急性淋巴细胞白血病两种了。这里有一张非常清楚的关于我们身体里血液的成分图，大家要仔细看一下哦。

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其实现在对于急性白血病的分型有两种方法，有FAB分型和WHO分型。

FAB就是France法国、America美国和British英国的分型，主要是对病人的骨髓涂片细胞形态学和组织化学染色的观察和计数。其实就是医生们用眼睛看着显微镜下的骨髓片，很努力的分辨出骨髓里的那些细胞都是属于哪一种类的，还要结合染色的方法帮助判断。

WHO就是世界卫生组织，它把急性白血病按照MICM分型，M就是细胞形态学简称（morphology），I就是免疫学简称（immunology），C细胞遗传学简称（cytofenetics）和M分子生物学简称（molecular biology）。其实M细胞形态学就是骨髓穿刺的那个化验单，是医生们肉眼大概分辨出白血病细胞的类型。而I免疫学最常见的就是流式免疫分型，其实就是在处理好的骨髓细胞液里放进去特殊的抗体，显示出特殊的颜色来判断白血病细胞的类型。C细胞遗传学就是看白血病细胞的染色体有没有异常，基因有没有异常。M分子生物学最常见的应用就是检查白血病细胞的微小残留病灶（MRD），这也是目前判断病人达到缓解状态后，白血病复发之前，最敏感的信号灯。

虽然我是血液科小医生，但血液病科普写的不太多，你知道为啥吗?因为太特么难了…当初考研的时候，我和同学们聊天，选血液科的人很稀少，为啥?因为太难懂了，各种造血、基因、染色体，医学生看的都头大如斗。

举个例子：你们知道这段话啥意思吗?

白血病的概念：是一类起源于造血干细胞和祖细胞的恶性克隆性疾病，因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍和凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生累积，使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织。

乍一看，这一段话哪个字都认识，可是合在一起就是看不懂，是不是很无奈很头疼?啥叫克隆?啥叫分化?啥叫凋亡?啥叫增殖失控?

假装翻译以后：

正常情况下我们身体里的红骨髓里有个巨大的造血家族，它们每天会生出一堆一堆的骨髓细胞，最后变成红细胞、白细胞和血小板。而白血病是什么呢？其实就是骨髓细胞的老祖宗“造血干细胞和祖细胞”出问题了，他们生的孩子叫做骨髓细胞，这些骨髓细胞的“智力和身材”都有问题（分化障碍），一辈子只能是个孩子，没有能力长大成熟，不能变成正常的血细胞了，如白细胞主要负责抗感染和免疫的，红细胞主要是负责运输氧气和营养，血小板主要负责防止出血和帮助止血。

这些生病的骨髓细胞就叫做白血病细胞。这些骨髓细胞不仅不能“长大成人“，自己还变成巨婴，都是一模一样（克隆性）的巨婴多胞胎兄弟，还能“长生不死”（凋亡障碍），于是只生不死的情况下，这些巨婴们数量越变越多越来越放肆（增殖失控），把其他正常骨髓细胞的粮食和房子都夺走了，人体里正常的白细胞、红细胞、血小板就越来越少了，白血病的患者就出现了感染、贫血和出血。（就解释这一小段话，我写了将近半小时…）

目前医生们最常用的分类急性白血病的方法就是FAB分型了，因为这个造血家族（造血干、祖细胞）主要向下分为髓细胞家族和淋巴细胞家族。

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在骨髓这个地方， 髓细胞家族有很多直系和旁系子孙，正常情况下，各个家族是这样的：比如血小板家族：爷爷辈儿的原始巨核细胞-幼稚巨核细胞-成熟巨核细胞（这都被称作骨髓细胞）-产生血小板（叫做血细胞）-进入血液中。他们长大成熟后会穿过骨髓和血管之间的屏障，变成我们血液中的血细胞：白细胞、红细胞和血小板。这些骨髓细胞慢慢长大成熟的过程就叫做分化，那白血病的分型我们好像能搞明白了。

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白血病的检查最重要的一项就是骨髓穿刺报告单，其实就是医生们抽出来一点骨髓细胞，看看里边有什么坏蛋，有多少坏蛋的。把它们放在显微镜下仔细观察，就发现它们虽然都是坏蛋，但是却都有自己特别的坏，WHO认定的FAB分型中原始细胞（坏蛋骨髓细胞）超过骨髓非红细胞的有核细胞（NEC）的20%就可以诊断为白血病，这些原始细胞和健康人的原始细胞往往不太一样，虽然有原始细胞的特点，但经常被医生们称为白血病细胞。

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一、FAB分型

1.髓细胞家族的变坏造反，即急性髓细胞白血病，包括急性粒细胞白血病。

M0（髓细胞微分化型）：产生了一堆坏蛋，都是最老的一辈儿的原始细胞，基本上不往下分化，没有特点看不清属于哪种类型的细胞，只好糊涂的叫做髓细胞型。

M1（粒细胞未分化型）：产生的这批坏蛋骨髓细胞虽然没有分化了，但已经有了原始粒细胞的特征。

M2（粒细胞部分分化型）：产生了大部分坏蛋骨髓细胞除了红系的有核细胞都有原始粒细胞的特点，但还有一部分能分化成熟。

M3（早幼粒细胞）：产生的坏蛋骨髓细胞大部分都有早幼粒细胞的特点。

M4（粒-单核细胞型）：产生的这批坏蛋骨髓细胞里，有原始粒细胞还有各个“年龄段”的粒细胞和单核细胞，因此得名。

M4EO：除了M4的特点外，还有不少的嗜酸性粒细胞NEC中超过5%。

M5（单核细胞型）：产生的这批坏蛋骨髓细胞里，原始单核和幼稚细胞居多。如果原始单核细胞超过了80%就是M5a，如果少于80%就是M5b。

M6（红白血病）： 产生的这批坏蛋骨髓细胞里，原始和幼稚的红细胞居多，超过50%，可能很多人都不知道，成熟的红细胞是没有细胞核的。我们用抽血查DNA的时候都是

M7（巨核细胞型） ：产生的这批坏蛋骨髓细胞里，原始巨核细胞超过30%。

2.淋巴细胞家族的变坏造反，即急性淋巴细胞白血病，简称急淋。

二、WHO分型就算了，讲完估计就得过年了···

不少白血病的病人最初的症状，还真有牙龈出血。但是牙龈出血原因太多了，比如牙结石太多、牙周病等口腔科疾病会导致出血。任何原因导致的血小板数量减少，比如白血病和血小板减少症、再障，都可能表现为牙龈出血。

40%的白血病患者早期会表现为出血，最常见的是皮下毛细血管出血导致的瘀点、瘀斑，鼻出血、牙龈出血、月经过多。有资料显示急性白血病的病人死于出血者超过60%，这其中80%的出血是颅内出血，因为我们身体的血小板进入血液以后，寿命是7~14天，但它只在最开始的2天有生理功能，也就是它帮助止血、防止出血的作用。所以很多血液科的病人需要输血小板的时候都会特意备注，一定要新鲜的血小板，因为冷冻的血小板止血效果要差一点。

50%的白血病患者早期会表现为发烧，可以是低烧，也可以高达39-40度或者更高，可以伴随着出汗和畏寒。虽然白血病的病人本身就可以发热，但高烧的病人往往提示有激发的感染。这些感染的地方，最常见的是口腔炎、牙龈炎，肺炎、肛周炎、肛旁脓肿····

所以，不要怪医生看你发烧、“感冒”、嗓子疼、牙疼，甚至连菊花疼也会让你抽血做血常规，血常规身为内科病房三大常规之首，不是浪得虚名的。血常规异常往往提示血液病的可能，它会帮助医生初步排除一些恶性血液病，比如白血病。

部分白血病患者会出现贫血，有50%的病人就诊的时候就已经有重度贫血了，如果发病时间短，可以不表现出贫血。

以上这些表现都是红骨髓里的正常骨髓细胞被坏蛋骨髓细胞占领后的表现。

还记得读研的时候，刚进血液科值班的时候，我和导师刚一进病房，就能看见一个浑身光溜溜的男孩儿躺在病床上，他因为发烧在发出低低地呻吟声，闹起脾气来谁的话也不听，就是不愿意盖上点儿东西，这孩子其实已经有13岁了，··那是我第一次在书本以外第一次见到白血病细胞侵入病人睾丸的表现。这样的1.睾丸白血病多见于急淋治疗后的幼儿和青年，是白血病骨髓外复发的表现之一。

2.淋巴结肿大和肝脾大：急性淋巴细胞白血病的患者容易出现淋巴结肿大的表现。印象最深的是我和导师出门诊的时候曾经遇到一个理发店的发型师，他因为摸到脖子上有两个肿大的淋巴结来看病，血常规都正常，查体也正常，也没有白血病的表现，为保险起见，还是给开了甲状腺彩超和颈部淋巴结的彩超，最后确诊了甲状腺癌，手术后效果很好。

3.骨骼和关节：去过血液科的朋友，医生在门诊看病的时候，常会让病人上病床平躺，医生按压胸骨，看看是不是有压痛。这些关节、骨骼疼痛，儿童白血病的患者比较常见。

4.口腔和皮肤：M4和M5的病人，由于白血病细胞的侵袭浸润，可以使得牙龈增生肿胀，皮肤下边会出现灰色的斑丘疹和蓝紫色的结节。

5.中枢神经系统：即脑和脊髓。因为血液和脑部之间存在着血脑屏障，从静脉血管打进去的化疗药往往不能进入。所以很多白血病的病人经常会做两种穿刺，一个是骨髓穿刺另一个就是腰椎穿刺，骨穿取出骨髓液，帮助医生监测病人的骨髓情况。腰穿操作下可以取出脑脊液监测病人脑部白血病细胞浸润的情况，还可以往里注入化疗药，杀死白血病细胞。最终帮助延长病人的生存期。

如果不做腰穿注入化疗药会怎么样呢？轻者头痛头晕，重者呕吐甚至抽搐和昏迷。医生把这个简称为脑白。脑白可以发生在疾病的任何时期，尤其是发生在缓解期，以急淋的病人最常见，其次是M5、M4、M2。

【粉丝提问】请问，白血病都会有基因突变吗?

是，目前基础和临床的研究显示，血液系统恶性疾病是多次打击导致多个基因突变而产生的克隆性疾病。基因突变是血液系统恶性肿瘤发生的直接因素。包括白血病。

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【部分内容来自】

[1]王庭槐. 人民卫生出版社第9版《生理学》，2018

[2]葛均波，徐永健,王辰.人民卫生出版社第9版《内科学》，2018

[3]Lanoue L.Green KK, Kwik- Uribe C,et ail., Dietary factors, and the risk for acute infant leukemia ,evaluating the effects of cocoaderived flavanols on DNA topoisomerase activity[J]. Exp BiolMed ( Maywood) .2010.23541).77-89.

[4]Ross JA. Environmental and genetic susceptibility to MLL-de-fined infant leukemia [J]. J Natl Ca:ancer Inst Monogr, 2008 .(39) ;83-86.

[5]张之南.《血液病学》.人民卫生出版社.2016

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