“新生儿急腹症”临床影像总结，每个儿科医生都要看看！（下）
第二部分“低位梗阻与其他”
胎粪性肠梗阻是指胎儿期黏稠胎粪堵塞于回肠末段引发梗阻。临床主要表现为出生后进行性加重的呕吐、腹胀、无胎粪排出。
腹部平片以胎粪钙化、低位性肠梗阻为特点，表现为肠管非连续性轻到中度扩张，肠间隔增厚，梗阻点以上肠管内可见含量不一、混有气泡的胎粪影。
灌肠造影示结肠细小，稠厚的胎粪显示为小团块状充盈缺损（图9，箭头指向回肠末端肠腔内含极为僵硬的胎粪）。
图9
2 先天性巨结肠先天性巨结肠是因病变肠管神经节细胞缺如导致肠管蠕动功能障碍的一种消化道发育畸形。
新生儿常因腹胀、便秘就诊，部分伴呕吐，约90%以上患儿存在胎粪排出延迟，肛诊时常可见大便喷射样排出。
巨结肠腹部平片呈低位不全梗阻表现，小肠不同程度扩张，结肠胀气明显，盆腔直肠区无气或少气。灌肠造影是影像诊断的主要手段，能明确显示痉挛狭窄段、移行段及扩张段则可基本确诊（图10）。
新生儿期影像改变有时并不典型，其临床与影像表现随时间逐渐突出。
注意事项：检查前不宜清洁洗肠或用缓泻剂；灌肠管口径不宜粗，插管要浅；若有疑难患儿无法确诊，可于24小时后复查是否有造影剂残留。
图10
3 胎粪性腹膜炎胎粪性腹膜炎是由各种原因导致的胎儿宫内肠穿孔，胎粪从肠腔外流入腹腔引起的无菌性炎症。
少部分患儿由于穿孔后局部粘连包裹，出生后仅可见胎粪中钙盐沉积产生的钙化点，患儿无梗阻或穿孔表现，无需手术干预。
多数患儿生后存在梗阻穿孔表现，会出现呕吐、腹胀、胎粪异常表现，平片上腹腔钙化是影像诊断的重要依据，钙化一般呈斑点状或团块、片絮状，还可见大量腹水（图11A）、游离气体（图11B）、肠管局部扩张（图11C）。
图11
图B片状钙化较为明显；图A双侧上腹部、图C右上腹细看均可见絮状钙化；图C合并肠闭锁。
4 新生儿坏死性小肠结肠炎新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是新生儿内、外科的常见病。
根据Bell分期，疑似期影像主要表现为动力性肠梗阻，部分肠管扩张、僵硬，肠间隙增厚，犹如墨水印纸状。确诊期出现肠壁间积气，少量腹水，可有肝内门静脉积气（图12）。晚期患儿出现肠坏死，X片上出现腹腔渗液进一步增多、持续存在的扩大肠袢、游离气体。
NEC急性期外科干预的绝对指征是肠穿孔，但最佳时机是肠壁全层坏死尚未发生穿孔之前。但临床上确认这种情况相对困难，需要有经验的新生儿外科医生才能判断。
除此之外，新生儿科医生容易忽视的是NEC急性期保守治疗控制后继发肠狭窄，患儿出现反复进食后腹胀，X片出现不完全性肠梗阻症状，这部分患儿也需手术干预。
NEC肠狭窄患儿的临床特点：
1）多数为早产儿、有典型NEC病史，或较长NICU住院病史；
2）反复进食、增加奶量后腹胀，禁食可好转 ；
3）X片往往呈低位不全性梗阻表现，灌肠造影可见原病变位置局部狭窄。
注意事项：灌肠造影时造影剂应足量，必要时可使用球囊尿管封堵肛门，使造影剂足够充盈全结肠及回肠末端。
图12
图12A右侧腹部可见肠管“肥皂泡”改变（左箭头区域），并可见环状透亮影（右箭头），肝脏内门静脉及其分支可见树枝状气体影，考虑为回肠末端升结肠附近肠管肠壁间积气改变。
图12B为术中所见，箭头位置可见明显肠壁间积气。
图13
该患儿起病急，因“腹胀8小时”转至我院。
术前腹片提示腹部肠管充气扩张，并可见大面积肠壁积气征。入院即科予剖腹探查，术中探查提示全肠管缺血坏死改变，部分位置肠壁积气明显。
图14
患儿因“反复腹胀1月”转至我院。
在外院期间曾有NEC病史，感染控制后予进食，少量喂养无腹胀呕吐，排便可。增加奶量至每餐20毫升即出现腹胀症状，禁食可缓解，再次予增加奶量后症状反复。
住院造影及术中探查提示横结肠位置狭窄。
图15
一例1月15天患儿因“腹胀1天”门诊就诊，腹部X片未见明确梗阻点。
追踪病史，患儿既往曾因“早产”住院治疗，住院过程中因血便行X片检查（图15A），可见右下腹乙状结肠区域肠壁间积气，诊断NEC保守治疗治愈出院。
首次复诊怀疑存在继发狭窄，予行下消化道造影（图15B），见乙状结肠肠腔细小，造影剂尚可通过，近端肠管扩张不明显。
由于患儿进食排便尚可，家长要求暂行观察随访。2周后患儿腹胀加重，复查灌肠大肠造影见造影剂受阻于乙状结肠，近端肠管扩张明显（图15C）。
术中所见证实为NEC继发肠狭窄，近端结肠扩张肥厚（图15D）。
其他消化道急腹症除了上述疾病，肛门闭锁、腹股沟斜疝、消化道重复畸形、梅克尔憩室等均可导致肠梗阻。
肛门闭锁与腹股沟斜疝通过仔细查体均可识别。
由于技术条件限制，传统观点及许多地方医院建议腹股沟斜疝1~2岁后再行手术治疗，但目前更多观点认为腹股沟疝自愈率低，嵌顿发生率较高，尤其是新生儿包括早产儿，腹股沟疝一经诊断应尽早手术治疗。
消化道重复畸形80%为囊肿型，表现为腹腔囊肿，可通过超声、腹部CT根据病变部位、囊壁结构初步诊断。
管状型重复畸形、梅克尔憩室临床影像表现并无特殊性，常因诱发肠梗阻、消化道出血、肠套叠、穿孔等就诊，术前确诊率低。
参考文献：
1. Mn D L H . The acute abdomen in the newborn.[J]. Semin Fetal Neonatal Med, 2006, 11(3):191-197.
2. Stanescu A L , Liszewski M C , Lee E Y , et al. Neonatal Gastrointestinal Emergencies[J]. Radiologic Clinics of North America, 2017, 55(4):717-739.
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4. 范淼, 叶滨宾, 刘鸿圣. 儿童腹部影像学诊断, 第3讲 小儿急腹症的影像诊断(二)[J]. 中国实用儿科杂志, 2005, 20(3):188-190.
5. 蔡威，孙宁，魏光辉. 小儿外科学[M].人民卫生出版社, 2014.
作者简介周佳亮，广东省妇幼保健院/广东省儿童医院新生儿外科副主任医师，擅长消化道先天畸形、新生儿急腹症的临床影像分析与手术治疗，曾发表关于新生儿消化道畸形临床影像分析的SCI文章3篇。