“新生儿急腹症”临床影像总结，每个儿科医生都要看看！（上）
今天先讲第一部分“概述、穿孔与高位梗阻”
“ 本院及微信群的新生儿科同行常请会诊，协助阅片，判断患儿是否有外科干预指征。为此，结合自己近年来接触的病例，一向懒于码字的我终于逼着自己将关于消化道急腹症阅片的一点点体会总结成文，希望有所帮助。
不当之处，请予指正。
新生儿急腹症的外科干预指征主要包含穿孔、梗阻两大类别。
这两者并无明显界限，所有消化道梗阻疾病，若未尽早处理，均可导致消化道穿孔，例如各种原因导致的胎粪性腹膜炎。反之，消化道穿孔亦可造成局部炎症狭窄、粘连、索带卡压而造成肠梗阻，例如新生儿坏死性小肠结肠炎保守治疗炎症控制后可继发肠狭窄。
此外，部分疾病常无明显临床症状，无需急诊手术治疗，但有时可诱发出现消化道出血、肠套叠、梗阻、坏死等紧急情况，如梅克尔憩室、肠重复畸形、嵌顿性腹股沟斜疝等，亦需紧急处理。
由于无法站立，腹部平卧位片是诊断急腹症的最基本检查，可对梗阻位置做出大概判断。对可疑消化道穿孔的患儿，可加行水平侧位片，更有利于少量气体的发现。
消化道梗阻按诊断思路可分为两大种类，主要包括高位梗阻和低位梗阻。
高位梗阻的特点是呕吐发生早而频繁，腹胀不明显，必要时可行上消化道造影辅助诊断；
低位梗阻的特点是腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，并可吐黄色粪水样液体，可通过下消化道造影辅助诊断。
少数病种可使用其他影像检查做为辅助手段。
超声对幽门肥厚性狭窄、腹部肿物有较高诊断价值。近年来，也逐步被应用于新生儿坏死性小肠结肠炎患儿，可观察肠壁血流状况、是否存在腹水、门静脉积气等情况；亦可通过评估肠系膜上动静脉的解剖关系被运用于诊断肠旋转不良。
CT检查需要搬动各种监护设备及管道，对重症患儿极为不便，对新生儿急腹症诊断也无法提供更多有效信息，一般极少应用。
新生儿上消化道造影一般建议使用碘剂。
若将常用于儿童和成人的钡剂应用于易返流呕吐的新生儿，易导致致死的钡剂吸入性肺炎。
二、新生儿正常腹部X片影像一般情况下，新生儿出生后啼哭空气咽入胃内，出生4~8小时胃、小肠、结肠均应充气，充气的小肠呈多角形相互紧贴排列，似蜂窝状。腹腔仅肝脏区域完全为软组织密度影，其他区域均有肠管覆盖，显示为气体密度或混合密度影。
新生儿多呈横胃，空肠位于左侧腹部及中腹部，回肠位于右侧及下腹部。结肠一般来说位于腹部外周。但新生儿结肠移动度较大，如回盲部有时可高达肝曲，乙状结肠则往往位于腹腔。（图1）
图1
因此，由于肠管分布重叠，有时很难在X片上鉴别梗阻点是在小肠还是结肠，必要时需要行造影辅助诊断。
三、消化道穿孔诊断穿孔最重要的依据是X片发现游离气体影。
少量的气体可表现为膈下或肝前区少量游离气体影，衬托出肝脏镰状韧带，显示为腰椎右旁纵行或稍弯曲的线状密度，称之为“镰状韧带征”（图2箭头位置）。
图2
随着气体增多，腹腔内积气与肠腔内的气体共同将肠壁内外缘衬托勾画清楚，薄而光滑，形如铅笔所画，称之为“铅笔勾勒征”（图3B）。中大量气腹时，卧位时内脏受压下移，腹膜腔周壁显示清晰，较易诊断。
有时卧位正位片无法明确有无游离气体，部分非专科医院医生追求行腹部立位片进一步诊断，操作非常不便，实际并非必要，可行水平侧位片辅助诊断（图3C）。在该角度拍摄，游离气体积聚于前腹壁和肠壁之间（图3B）。
并非所有的消化道穿孔行腹片检查均可见到典型气腹征，部分患儿穿孔后形成局部包裹，有时可见类圆形或不规则气体影，改变体位气体不游离，需结合体征方可判断。
图3
游离气体较少时，腹部卧位正位片上不一定能清晰显示膈下游离气体或镰状韧带征（图3A），腹部水平侧位片有利于少量游离气体的发现，游离气体积聚于前腹壁和肠壁之间，该患者该位置“铅笔勾勒征”更明显（图3B）。
水平侧卧位片无需家长配合，也无需对管道有过多搬动即可进行拍摄（图3C）。
四、消化道梗阻消化道梗阻的患儿，特点为消化道内气体或消化液、食物的流通不畅；临床上表现为呕吐或腹胀；影像学上则表现为梗阻近端肠管扩张，远端肠管萎瘪，肠管充气不均，肠腔内气液积聚，或造影剂流通受阻。
有时X片充气相对均匀，患儿排便可，但存在呕吐或腹胀症状，则可能存在不全性梗阻，气体流通顺畅但食物流通不畅；也有时X片可见肠管局部扩张，但由于肠管分布重叠，无法单纯通过腹部X片确定梗阻位置，则需要消化道造影辅助诊断。
一般情况下，以呕吐为主要表现者考虑高位梗阻，建议先行上消化道造影；以腹胀表现为主者，提示低位肠梗阻，建议先行灌肠造影。
1 先天性消化道闭锁、狭窄食管闭锁常合并食管气管瘘，根据合并情况不同可分为5型，其中常见类型为III型（85%），其次为I型和V型。
I型和III型存在的食道盲端，临床症状表现为口吐白沫，X线平片可见胃管卷曲于食管近端扩张盲端（图4，图5A）。
区别在于前者气体可通过食管远端与气管之间的瘘管进入胃肠道，腹部肠管充气；后者不存在瘘管，腹部肠管不充气。
V型食管闭锁为单纯的食管气管瘘，临床表现为发绀、气促、呛咳，造影可见食管气管瘘（图4箭头位置）。
图4
绝大部分食道闭锁为III型；I型和III型食道闭锁的区别在于I型腹腔肠管没充气；V型食道闭锁是个“假”食道闭锁，其食道通畅，实际就是个先天性食管气管瘘。
消化道闭锁/狭窄X线表现依梗阻部位高低而异。梗阻位置越低，腹胀越明显，充气的肠段越多，低密度气体影占据X片腹腔面积越大。
消化道“闭锁”，有时表现为病变处完全离断，气体及奶液无法下行；有时实际为病变位置存在带孔隙的隔膜，气体或奶液可通过空隙下行，表现为不全性梗阻，十二指肠及空肠闭锁常为此类型。
图5
红色箭头均指向闭锁/狭窄位置。
A：III型食管闭锁，箭头位置为近端食管扩张盲端，内可见胃管卷曲影；
B：幽门肥厚性狭窄，胃泡充气扩张，幽门远端肠管充气减少，表现为“单泡征”；
C：十二指肠梗阻常由十二指肠闭锁、环状胰腺、肠旋转不良引起，前两者临床及影像表现相似，X片表现为胃和十二指肠近端扩张，称之为“双泡征”；肠旋转不良梗阻情况不同，一般无双泡征表现。
D：空肠闭锁，扩张肠管形成的低密度气体影主要分布于中上腹部胃、十二指肠分布区域。
E：回肠闭锁，扩张肠管形成的低密度气体影多充满全腹，扩张最为明显之处为闭锁盲端，一般位于右中腹部回肠分布区域。
F：结肠闭锁与直肠闭锁，极为罕见的类型，新生儿由于回盲瓣（绿色箭头位置，常位于右下腹）的存在，闭锁盲端与回盲瓣之间形成闭袢性梗阻（两头都不通），所以结肠可形成极度扩张肠段而小肠相对扩张不明显。
2 先天性肠旋转不良及中肠扭转肠旋转不良为胎儿时期，肠管以肠系膜上动脉为轴的正常旋转运动发生障碍，使十二指肠空肠曲、回盲部位置异常，导致十二指肠、空肠受异常腹膜索带压迫和中肠扭转（图6）。
图6
胚胎期“中肠”是指新生儿十二指肠至横结肠近端之间肠管。因压迫和扭转的卡压松紧程度不同，该病可导致不全性肠梗阻、完全性肠梗阻、绞窄性肠梗阻等不同表现。
因十二指肠位置梗阻，故临床表现主要为反复胆汁性呕吐等上消化道梗阻症状；但若发生中肠扭转导致绞窄性肠梗阻，则可有明显腹胀等下消化道梗阻表现。
此时患儿若同时呕血或便血、胆汁性呕吐、腹部叩诊为浊音或实音（肠腔内积血）等症状，则应高度怀疑该病，应紧急剖腹探查。
中肠扭转绞窄性肠梗阻是新生儿外科最为紧急的急腹症。
图7
肠旋转不良梗阻情况较轻时，X线平片往往未见明显异常（图7A）；但患儿若有呕吐胆汁样胃液，仍需行上消化道造影行进一步排除。
检查往往可见造影剂通过十二指肠缓慢，呈细流螺旋状通过十二指肠空肠曲或鸟嘴状进入小肠，空肠集中于右上腹部（图7B）。
灌肠造影常常可见回盲部位于左侧或中上腹部（图7C）。
图8
梗阻严重时，X片显示胃和十二指肠扩张，小肠内有少量积气，造成绞窄性肠梗阻时肠腔内可见高密度影（积血），往往为扭转晚期征象（图8）。
明天周医生将继续分享 新生儿消化道急腹症的临床阅片体会“第二部分低位梗阻与其他”。参考文献：
1. Mn D L H . The acute abdomen in the newborn.[J]. Semin Fetal Neonatal Med, 2006, 11(3):191-197.
2. Stanescu A L , Liszewski M C , Lee E Y , et al. Neonatal Gastrointestinal Emergencies[J]. Radiologic Clinics of North America, 2017, 55(4):717-739.
3. 刘鸿圣, 叶滨宾, 范淼. 儿童腹部影像学诊断第2讲小儿急腹症的影像诊断(一)[J]. 中国实用儿科杂志, 2005, 20(2):119-120.
4. 范淼, 叶滨宾, 刘鸿圣. 儿童腹部影像学诊断, 第3讲 小儿急腹症的影像诊断(二)[J]. 中国实用儿科杂志, 2005, 20(3):188-190.
5. 蔡威，孙宁，魏光辉. 小儿外科学[M].人民卫生出版社, 2014.
作者简介周佳亮，广东省妇幼保健院/广东省儿童医院新生儿外科副主任医师，擅长消化道先天畸形、新生儿急腹症的临床影像分析与手术治疗，曾发表关于新生儿消化道畸形临床影像分析的SCI文章3篇。
医生们的福利来了！
快来参加癫痫诊治相关问卷，
1分钟动动手指，
有机会得神经解剖彩色图谱哦