湿疹治疗：糖皮质激素、他克莫司、吡美莫司的区别

湿疹是一种炎症性皮肤病，伴有明显瘙痒，而且易复发，严重影响患者生活质量。局部治疗是湿疹治疗的主要手段，常用的外用药有糖皮质激素、他克莫司和吡美莫司。这三种外用药有何不同呢？

一、临床地位不同

外用糖皮质激素（氢化可的松、糠酸莫米松等），作用迅速且疗效显著，是治疗湿疹的一线药物。

因有引起恶性皮肤癌和淋巴瘤的报道，外用钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司、吡美莫司）是治疗湿疹的二线药物。

因钙调神经磷酸酶抑制剂与糖皮质激素的作用机制不同，当外用糖皮质激素疗效不佳时，可选择外用他克莫司或吡美莫司。

二、不良反应不同

糖皮质激素属于甾体类固醇类物质，可以透皮吸收，长期大面积使用时还可引起全身性不良反应（可造成肾上腺皮质萎缩等）。

他克莫司和吡美莫司属于大环内酯类物质，透皮吸收率低，不会引起免疫抑制剂的全身不良反应。

外用糖皮质激素可引起皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素沉着、口周皮炎等。

他克莫司和吡美莫可上调皮肤屏障相关基因表达，增加皮肤含水量，减少经皮水分丢失，发挥修复皮肤屏障的作用，不会导致皮肤萎缩。

皮肤柔嫩部位（面部、颈部、眼周、腋窝、腹股沟、股内侧、阴部等）的透皮吸收率高，而且更容易产生表皮萎缩。

——因此，皮肤柔嫩部位禁用强效、含氟的外用糖皮质激素制剂；必须使用时，可以选用氢化可的松、地奈德、糠酸莫米松、丙酸氟替卡松制剂。

——因他克莫司和吡美莫司，透皮吸收率低，而且不会引起表皮萎缩，皮肤柔嫩部位可优先考虑选用外用他克莫司、吡美莫司。

三、常用外用糖皮质激素的区别

外用糖皮质激素可以分为超强效、强效、中效和弱效4类。轻度湿疹宜选用弱效糖皮质素；中度湿疹宜选用中效激素；重度肥厚性皮损宜选用强效糖皮质激素。小儿和老人宜选用中效、弱效糖皮质激素。

同一种激素，浓度不同，作用强度不同（如氟轻松，见下表）。

大部分外用糖皮质激素每日用药2次，糠酸莫米松、丙酸氟替卡松每日用药一次。增加用药次数，并不会增加疗效。

二种特殊的强效糖皮质激素：

丙酸氟替卡松及糠酸莫米松，全身吸收少，故全身不良反应大为减少。丙酸氟替卡松适合于弱效糖皮质激素无效的1岁及以上儿童；糠酸莫米松可谨慎用于婴幼儿和儿童。

警惕复方制剂：

乳膏复方制剂中加入促渗剂氮酮、丙二醇、二甲亚砜，或角质松解剂水杨酸等时，也会提高激素的强度，如糠酸莫米松洗剂、复方氟米松软膏。

复方丙酸氯倍他索软膏因含有维A酸，不用于湿疹的治疗，只用于寻常性银屑病的治疗。

三种易混淆的糖皮质激素（超强效、强效）：

四、他克莫司与吡美莫司的区别

他克莫司是从链霉菌培养液中分离出的发酵产物，外用制剂为0.03％或0.1％软膏；吡美莫司是由链霉菌产生的子囊霉素巨内酰胺的衍生物，外用制剂为1%乳膏。

他克莫司和吡美莫司，通过抑制钙调神经磷酸酶，抑制T细胞的活化；同时可以抑制皮肤肥大细胞和嗜中性粒细胞的活化和炎症介质的释放。

他克莫司软膏的抗炎效力类似于中效糖皮质激素，多用于中重度湿疹；吡美莫司乳膏活性比糖皮质激素更弱，多用于轻中度湿疹。

四、合理用药

湿疹皮损控制后，可采用“主动维持疗法”，即在既往皮损部位和新发皮疹部位每周使用2次。可推迟湿疹的复发时间和减少复发次数，并减少糖皮激素的用量。

他克莫司和吡美莫司，虽然不会引起皮肤萎缩，但可引起皮肤烧灼感（灼热感、刺痛、疼痛），而且在用药过程中应最低限度减少自然或人工日光暴露。