儿童严重过敏反应怎么办？
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儿童严重过敏反应的综合诊治中，除了肾上腺素的使用，还包括哪些内容呢？ 作者 | 儿科蜡笔小新
广州市妇女儿童医疗中心
来源 | 医学界儿科频道
儿童严重过敏反应在儿科急诊中发生率高，是一线儿科医生需要熟练掌握的临床急症。据悉，0.65%~2%的严重过敏反应是致命性的。每年每100万人中有1~3人因此丧生。1994-1999年美国发生32例由食物诱导的致死性严重过敏反应，死亡年龄分布于2~33岁。多数病例都发生了严重的急性支气管痉挛(96%)。
在《你还在将激素作为严重过敏的首选吗？》一文中，我们强调肾上腺素作为一线用药的使用必须及时、规范；无论是容量复苏、雾化吸入支气管舒张剂，还是抗组胺治疗药、糖皮质激素等都是肌肉注射肾上腺素的辅助治疗。那么，儿童严重过敏反应的综合诊治中，除了肾上腺素的使用，还包括哪些内容呢？
本文主要基于欧洲变态反应学及临床免疫学会（EAACI）及英国复苏理事会（Resuscitation Council of UK）颁布的儿童严重过敏反应指南。
一、严重过敏反应的初步处理
严重过敏反应一旦高度疑诊，应建立在一般的基础生命支持上，快速评估以下方面：即气道（Airway,A）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）、意识状态（Disability）、暴露及查体（Exposure）五个方面。这一点与儿科急救的ABCDE评估是一致的，我们姑且称之为“五星评估”。
图一：儿科急症的“五星评估”法（图片来源于网络）
“五星评估”法在美国急诊广为接受，可以最大程度地帮助施救者聚焦于对生命最具威胁的临床问题。
图二：儿科急症的“五星评估”法具体操作评估内容（图片来源于网络）
“五星评估”法要点总结：
包括：气道、呼吸、循环、意识和暴露；
几乎适用于所有的病人（成人和儿童均适用），心跳骤停患儿除外；
当怀疑或确定患儿存在致命性疾病或外伤时实施；
评估和干预应该是连续而不间断的，直到患儿病情稳定；
优先处理危及生命的征象；
救命的干预措施不需要确切的诊断；
出现变证时应该重新评估。
二、针对儿童严重过敏反应处理
图三：来源于英国复苏理事会（Resuscitation Council of UK）指南
一旦疑诊儿童发生严重过敏反应，应对过敏反应进行初步分级：
图四：严重过敏反应的分级（参考文献2）
一旦怀疑严重过敏反应发生，尽量不要让患儿坐起或站立，此时应立即让患儿平躺，抬高双腿，以保证回心血量。
值得特别指出的是，严重过敏反应如果累及循环系统，突然坐起或站立可能导致患儿突发心跳骤停。
而对于累及呼吸系统的患儿，可能无法忍受平躺，这时候可以取患儿舒适的体位，保持下肢抬高。
对于有自主呼吸但昏迷的患儿，应采用侧卧位，防止误吸。
若患儿已发生心跳呼吸骤停，需立即开始心肺复苏（CRP），并确保尽快获得高级生命支持。
三、肾上腺素
图五：肾上腺素肌肉注射（图片来源于网络）
在《你还在将激素作为严重过敏的首选吗？》中，我们详细介绍了肾上腺素的使用方法及注射部位的选择。肾上腺素肌注比皮下注射迅速而有效，大腿前外侧肌肉注射比三角肌注射迅速而有效，因此肾上腺素首选的使用方法为：大腿前外侧肌肉注射。不同年龄段用法如下：
四、扩容（循环系统）
儿童严重过敏反应，多有累及循环系统，导致心动过速及动脉血压降低。因此，在强调肾上腺素的一线治疗初步处理后，液体复苏同样需要重视。
扩容可以用晶体溶液也可以用胶体溶液，起始量为20 ml/kg，在10-20分钟内快速滴入，必要时可以重复使用。
如果输液量已经超过40 ml/kg，要考虑多巴胺或肾上腺素等升压药静脉维持，但最好具备有创血压监测及通气支持。
五、吸入β2受体激动剂（呼吸系统）
有研究表明，多数死亡病例都发生了严重的急性支气管痉挛(96%)。因此，雾化或干粉吸入β2受体激动剂能辅助治疗由严重过敏反应引发的支气管痉挛。
但有学者指出，当急性支气管痉挛发生时，仅仅通过雾化或干粉吸入这些药物很难达到气道，因此强调全身反复足量使用肾上腺素，直到患儿复苏，也就是说，肾上腺素仍是一线治疗的首选。
此外，应及时给予高流量吸氧，对于有呼吸系统症状或低血压的严重过敏反应患儿，都应该积极氧疗。
六、H1受体拮抗剂
如果患儿暴露于过敏原或出现过敏反应，应及早使用H1受体拮抗剂。然而，H1受体拮抗剂对严重过敏反应的作用并不确切（B级证据）。也就是说，H1受体拮抗剂主要用于临床观察，不应因此延迟或影响肾上腺素的使用。
H1受体拮抗剂可缓解皮肤黏膜搔痒或潮红、血管神经性水肿等症状，但不能防止或减轻呼吸道阻塞及低血压等情况。且H1受体拮抗剂起效缓慢，对严重过敏反应的作用并不确切，故不主张将抗组胺药作为过敏性反应的初始治疗。因此，建议H1受体拮抗剂作为出院带药的序贯治疗。
理想的抗组胺药应该是液体的，快速起效，无镇静作用，且持续时间长。目前，苯海拉明或氯苯那敏是唯一能用于静脉途径的抗组胺药。
图五：抗组胺药在严重过敏反应中的治疗作用.来源于（参考文献2）
七、糖皮质激素及其他
不应该把皮质激素作为严重过敏反应的一线治疗！原因是糖皮质激素起效不够快，尚无证据证实糖皮质激素能降低迟发反应的危险。
但糖皮质激素有非特异性抗过敏抗休克作用，有助于预防或减少进一步的过敏反应。虽然不作为首选的抢救措施，但可以作为二线治疗药物使用，氢化可的松或甲泼尼龙通常用于静脉途径。
图六：氯苯那敏及氢化可的松的使用（参考文献1）
成人严重过敏反应还可以选用H2受体拮抗剂及胰高血糖素，但儿童群体尚未获得充分证实。
八、观察及进一步治疗
严重过敏反应患儿若早期发现并及时处理，多数症状可很快缓解，但肾上腺素的作用消失后症状可能重现，部分严重过敏反应的患儿（约l%~20%）可有双相反应，2次反应的间隔时间在1~72 h，目前无可靠的预测迟发相反应的指标。
浙江大学医学院附属儿童医院急诊科叶盛主任建议：有皮肤表现者，至少观察4小时；有呼吸系统异常者，至少观察6小时；有循环系统异常者，至少观察24小时，可考虑入ICU。
观察期结束后，应充分告知过敏反应患儿有再发可能，告知可能的双相反应。建议出院后继续服用抗组胺药及口服激素3天，如出现可疑过敏反应，应及时复诊。
【参考文献】
1. Y Tse, G Rylance.Emergency management of anaphylaxis in children and young people: new guidance from the Resuscitation Council (UK).Arch Dis Child Educ Pract Ed 2009;94:97–101.
2. A.Muraro, G.Roberts, A.Clark,et al. The Management of Anaphylaxis in Childhood：Position Paper of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology.Allergy 2007;62:857-8（儿童严重过敏反应的处理：欧洲变态反应学及临床免疫学会指南，北京协和医院变态反应科青曼丽译，尹佳审校）
3.李玲. 儿童严重过敏反应的快速识别与早期处理.临床医药文献杂志，2015;28:5955-6
