李医生说执业医师考试，「考点总结」血液系统疾病篇（三）

【考点】急性白血病的诊断与鉴别诊断

【考查年份】2012，2014，2016，2017

（一）诊断

1.临床表现

（1）症状

1）贫血（首发症状）：红细胞减少。

2）发热：肿瘤热（低热）→口腔、牙龈、咽峡感染最常见；合并感染（高热）→最常见致病菌为革兰阴性杆菌。

3）出血：见于各部位，多表现为皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多→急性白血病以出血为早期表现占40%，白血病最常见死因为颅内出血。

4）弥散性血管内溶血（DIC）：全身广泛出血，急性早幼粒细胞白血病易并发DIC。

（2）器官和组织浸润表现

1）淋巴结肿大：急性淋巴细胞白血病多见（纵隔淋巴结肿大多见于T细胞急性淋巴细胞白血病）。

2）肝脾大：轻至中度肿大（巨脾见于慢粒急性变）。

3）骨骼：胸骨下段局部压痛（关节、骨骼疼痛→多见儿童）。

4）眼眶：粒细胞肉瘤（绿色瘤）→多见于粒细胞白血病。

5）口腔和皮肤：牙龈增生肿胀（多见于急单或急粒－单），皮肤紫蓝色结节。

6）CNSL（以ALL最常见）：化疗药难通过血-脑屏障，是最常见髓外复发原因。

7）睾丸白血病：多单侧无痛性肿大多见于ALL化疗缓解后的青幼年，是第二常见髓外复发原因。

2.实验室检查

（1）血象特点：贫血（红细胞、血红蛋白均减少），血小板↓；白细胞多数升高＞10×109/L→白细胞增多性白血病，＞100×109/L→高白细胞性白血病，少数正常或降低＜1.0×109/L→白细胞不増多性白血病。

（2）骨髓象特点：增生活跃，三系减少（红系↓、粒系↓、巨核↓）；原始细胞＞30%，出现裂孔现象，如Auer小体阳性→急性粒细胞白血病（AML）。

（二）鉴别诊断

急性白血病与急性再障鉴别：急性白血病表现三系减少，但出现胸骨压痛，肝、脾、淋巴结肿大，骨髓象中原始细胞占非红系细胞≥30%；再障患者外周血NAP（碱性磷酸酶积分）升高。

【考点】淋巴瘤的辅助检查

【考查年份】2014，2016，2017

淋巴瘤的确诊主要依靠：活检检查，骨髓检查找R-S细胞。

1.血液

白细胞多为正常，淋巴细胞增多。

2.化验检查

活动期ESR加快，LDH升高提示预后不良，血清碱性磷酸酶或血钙↑（提示骨骼受累），NHL可合并溶贫（Coombs试验阳性）。

3.影像学检查

分期用，特别是PET/CT临床应用广泛。

4.活检

可确诊。

5.染色体易位检查

t（14；18）——滤泡细胞淋巴瘤；t（8；14）——Burkitt淋巴瘤。

t（11；14）——套细胞淋巴瘤；t（2；5）——间变性大细胞淋巴瘤。