把关儿童流感用药

一看到孩子感冒发烧，很多家长就急着给孩子用感冒药或退烧药，其实感冒都有一个自行痊愈的过程，儿科医生建议，家长不要急着为孩子用药，要观察孩子精神状态。感冒是最常见的急性呼吸道疾病，最重要的是区分病毒性感冒还是细菌性感冒，普通型还是重危型，才能对症下药。

图片资料来自：上海市第一人民医院

2016年1月7日早上8点，复旦大学附属儿科医院的门诊内科准时开放，作为“把关医生”，奚志敏当日坐诊8号诊室。

为了保证医疗质量和安全，“把关”医生必须是工作十年以上的主治医生，他们负责审核并开具较为高级别的抗生素，及时解决其他医生求助的问题，并参与和主持紧急抢救。遇到医生人手不够时还会参与病患诊治，同时还要管理台账，汇总补液量、登记医疗信息、紧急或特殊医疗事件反馈等。

所以这个岗位每天的工作时间都要比普通内科医生长。早上8点上岗，晚上七八点下班是常态，中午无休，两个“把关医生”轮流吃饭，时刻把控医疗质量和关注突发事件可能，奚志敏将其称为“8号诊室，权限开药，质量把控”。奚志敏告诉我们，为了更方便地到达医院，儿内科大多数的医生都选择居住在医院周围，自己也不例外。

“晚上到家都要八九点，看会儿专业书籍和文献，几乎没有时间陪女儿就睡了，住太远根本不可能。”作为家长的奚志敏，自己的孩子前两天也发烧了，他很能理解患儿父母的感受，但也指出感冒都有一个自行痊愈的过程，家长不要急着为孩子用药，有时不用药比用药更好。

感冒不吃药也可愈

“医生，宝宝早上开始发烧，体温不到38℃。”一个奶奶带着孩子进入奚志敏的诊室。

“这种情况验血意义不是很大，建议先观察，休息多喝水，烧的话先物理降温，观察2-3天看有没有好转的趋势。”奚志敏说。

“但是我不怕验血的。”小患者在边上说。

“小朋友，不是怕不怕验血，而是需不需要验血。”奚志敏耐心地跟小朋友解释。

奚志敏告诉我们，孩子发烧起病时间过短，血常规检查不一定有意义，因为发烧是人体对抗病原菌的过程，一般24小时后，人体病原菌的感染情况才能在血常规上有所反映。发热的小朋友，平均发热时间不超过24小时，最短的只有2个小时，而且绝大多数患儿仅有发热的症状，尚无其他不适表现。因此，血常规检查很难体现病情。

奚志敏表示，孩子生病，家长着急可以理解，但孩子刚开始发热，还没有其他症状，此时到医院就诊，增加了交叉感染机会不说，验血的时机不到，孩子受罪还不一定反映实际病情，可能造成医生对疾病的误判。

“来就诊的小朋友中间就有很多是交叉感染、反复感染的患儿。对于一些精神状况良好，病情又在往好的方向发展的孩子，还是建议居家护理或者去离家近的基层医院就可以解决，宝宝到我们医院就诊，很多都是一天都得待在医院，医院是病菌最多的地方，没病都有可能被感染了。”

奚志敏表示，急性起病者是否要及时就医，家长首先观察孩子精神状态，如果状态好，无高热不退的情况，家长完全可以居家护理，不用急着就诊，可以先采取物理降温；如果孩子精神状况较差，即使不发烧也要及早就诊。

另外，39℃及以上的高热时间过长，病程持续3-5天以上无好转迹象一定要及时就医，持续高热过长警示感染加重，甚至继发免疫相关性疾病，这可能是影响一辈子的事情。

感冒是最常见的急性呼吸道疾病，正常的孩子一年有5到7次的感冒都属于正常，最重要的是区分病毒性感冒还是细菌性感冒，普通型还是重危型。

病毒或者细菌都可以引起感冒发烧，儿童感冒中，约90%都是病毒性感冒。严格意义上讲，病毒性感冒无特效药，只是对症治疗，更不需要使用抗生素，抗生素只对细菌性感冒发烧有用。

“即使不使用药物，病毒性感冒一般也会在一至两周左右自行痊愈。”奚志敏说，“感冒都有一个自行痊愈的过程，吃药只是缓解症状。”

奚志敏自家的宝宝前两天也发烧了，奚医生看了一下她没有喉咙疱疹和化脓，认为最大的可能是病毒性感冒，就让孩子病假休息在家，多饮水、物理降温对症处理，毕竟是药三分毒，药物进入体内一定会有残留，能不用最好不用。

不过，对于一般家庭，患儿究竟是细菌性还是病毒性感冒还是要专业人员通过症状和血液报告综合判断。如果家长早期发现孩子口腔里面有化脓或者疱疹当然还是要及时就医。

建议物理降温

奚志敏指出，发热居家护理期间有一些注意事项，比方说：让孩子多饮水，用温水擦洗腋窝、脖子、大腿窝等，或者给孩子洗个温水澡，进行物理降温。

“物理降温，最重要通过血管扩张把热量带出来。我们可以采用，但不能用太剧烈的过激的方法。比如，有些家长用75%的酒精或者烧酒为孩子擦身，可能导致发汗过快出现脱水情况。更不可以用冰，除非中枢性的发烧，那就不是感冒的概念了，那样的情况下我们戴冰袋、睡冰床都可以，一般感冒我们建议使用温水。”

擦身降温的方法，是在大血管（手臂、大腿根部）的部位，从外往心脏的方向擦，动作要轻柔，不要过分用力。此外，家长可以用一些BB贴，还可以鼓励孩子排便。如果体温超过38.5℃，根据孩子的体重，可以给他服用足够剂量的退热药。但要注意，用药间隔一般为6-8小时，最少不低于4小时，24小时内不超过4次。

“家长还需观察孩子的发热变化和其他症状，如咳嗽、腹泻等。家长带孩子看病时，可以向医生详细介绍他的整个发热过程、症状表现、用药情况以及对药物的反应等，这特别有助于医生进行诊断。”奚志敏说。

抗生素用与不用

在奚志敏坐诊的过程中，有一对家长拿了一根“输液神器”——晾衣叉子进入了诊室。

“医生，我们是不是要输液？”家长说。

“不需要盐水，能吃药不打针，能打针不输液，这是用药原则。”奚志敏说。

“但是我们宝宝吃不进药。”家长说。

“可以选择颗粒剂混入食物或糖水中冲服，能吃药解决干吗要让孩子受这种罪呢？”奚志敏说。

奚志敏指出，八成左右就诊儿童无需输液，只需要给予良好的护理以及些许的口服治疗，效果并不比注射治疗差。家长应该耐心等待孩子免疫系统的反应过程。滥用抗生素的问题，病人医生都有责任，这也是儿科医院设立“把关医生”的原因之一。

首先是市民的错误认识，认为病了用抗生素好得快。有些自己在家就吃了抗生素。而孩子发烧，家长就要求医生给挂瓶，主观地认为挂瓶起效快。医生不给挂，还跟医生争吵。

二是细菌培养需要相应培养基和时间，一般需要2-3天，甚至5-6天，细菌培养结果出来前，医生凭经验用抗生素，这样往往会选择较为广谱的抗生素。

第三，医患关系失衡，医生、病人互相不信任。万一病人出问题了，病人家属会质问，你当时为什么不用抗生素，不用高档的抗生素。为了自保，医生也会用抗生素。

奚志敏告诉我们，有一些区分病毒性感冒还是细菌性感冒的方法。

比方说，患病毒性感冒患儿主要症状是：发热可有可无，体温可高可低，流清鼻涕，打喷嚏，轻咳，精神尚可，食欲减退，有时伴有呕吐和腹泻，部分婴幼儿可发生高热惊厥，俗称高烧抽风。验血时可发现血中白细胞总数正常或偏低。

而细菌性感冒患儿的主要症状为发烧，尤其是持续高烧不退，流脓鼻涕，咽喉痛，扁桃体化脓，精神萎靡，食欲不振，极少数病儿会发生高热惊厥，血检中白细胞总数较高。

但是，白细胞超标也不意味必须使用抗生素。家长千万不能一见到白细胞超标，就急着给孩子用抗生素，因为任何炎症、应激反应都会刺激白细胞增多，这是人体免疫系统保护人体的标志，过分、快速降低白细胞实际上是破坏人体自身保护机制。

一般来说，发热24小时后进行血常规检查，如果检查发现白细胞升高，分类中以中性粒细胞为主才考虑是细菌感染。至于是否使用抗生素，还要结合孩子的病史、症状表现等。

能吃药就不打针

不过，物极必反，近年来抗生素滥用的新闻屡见报端，很多年轻的家长都坚持不给孩子用抗菌素。

“以前，一直遇到家长带着孩子来看病，直接告诉医生一定要吊盐水，很头疼。这两年，这样的家长越来越少了。”上海交通大学附属儿童医院消化感染科主任张婷坦言，网络发达之后，不少家长都对医学常识有了一定了解，也知道抗生素并非救命稻草，这是一件好事。然而，物极必反，现在门诊遇到最头疼的问题，俨然变成了家长无论如何都不让孩子输液。

对此，她也很无奈。很多时候，她都要花费很长时间和家长解释，为何孩子需要输液，“抗生素不是神药，但也绝不是毒药。该不该用，看症状。该用的时候不用，感染可能越来越重。”

张婷解释，考虑是否需要使用抗生素，肯定不会光看化验单，观察孩子的表现也很重要，“所以我们总说，一定要把孩子带来。”

门诊时，张婷也常遇到家长担心医院里会交叉感染，所以验完血之后立马让孩子先回家，独自拿着孩子的化验单来询问情况。医生这时候就很难办，家长虽然会描述病情，但可能会有偏差，而且家长关注的点未必是医生认为重要的信息，光看化验单以及听家长描述，医生很难做判断。孩子在现场，医生就可以观察孩子的反应、面色。另外，也能看看孩子的腹部、腹部是否有异样，从而更好地诊断病情。

作为儿科医生，张婷一贯坚持能不吃药就不吃药，能吃药就不打针的原则。在她看来，流感每年都有，也容易在人群中传播。通常，感染流感之后并没有特效药，靠自身免疫力过两天自然就好了，小孩子也不例外。

当然，不能忽视流感引发的一些继发感染，比如合并细菌感染、合并支原体感染等。有继发感染的孩子，病情就会比别的孩子来得重，最明显的症状就是高烧不退，这时候就需要医生来判断。

何时使用抗生素

一般来说，发热24小时后进行血常规检查，如果检查发现白细胞升高，分类中以中性粒细胞为主可考虑是细菌感染。

至于是否使用抗生素，还要结合孩子的病史、症状表现等。

录入编辑：王建亮