医生讲解对白癜风的治疗进展和一些治疗手段的运用
[摘要] 白癜风是一种常见的色素脱失性疾病，主要表现为皮肤、黏膜或毛发的白斑，常常影响患者的生活质量和心理健康。其治疗方法多种多样，主要包括物理治疗、药物治疗及手术治疗，且新的治疗方法不断出现，为白癜风患者的治疗带来了新的希望。现就近年来白癜风的治疗方法、机制、疗效、副作用综述如下。
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白癜风是一种常见的色素脱失性疾病，主要表现为皮肤、黏膜或毛发的白斑，常常影响患者的生活质量和心理健康。其治疗方法多种多样，主要包括物理治疗、药物治疗及手术治疗，且新的治疗方法不断出现，为白癜风患者的治疗带来了新的希望。现就近年来白癜风的治疗方法、机制、疗效、副作用综述如下。
白癜风是一种获得性的局限性或泛发性色素脱失性皮肤病。由皮肤和(或)黏膜的功能性黑素细胞的减少或丧失而导致皮肤、黏膜或毛发的白斑。目前认为其病因及发病机制主要与遗传因素、自身免疫、神经精神因素、氧化应激学说等有关。白癜风的全球发病率为0.05%~0.10%[1]，我国总患病率为0.56%，无明显性别差异，70%~80%的患者在30 岁以前发病，常常影响患者的生活质量和心理健康。白癜风易诊断，难治疗，其治疗方法较多，但疗效因人而异，近年来其物理、药物治疗等有了十足的进展和改进，许多治疗方法的疗效与安全性已得到证实，且新的治疗方法不断出现，为白癜风患者的治疗带来了新的希望。现就近年来白癜风的治疗方法综述如下：
1 物理治疗
1.1 窄谱中波紫外线(NB-UVB) NB-UVB 是一组波长为311~322mm 的射线，其光谱窄、能量大、针对性强、色素恢复较一致，几乎不产生红斑，对儿童及孕妇的治疗都是安全的。它被认为是治疗白癜风特别是泛发型白癜风(面积>20%)安全有效的一线疗法，并逐渐取代了PUVA。有学者比较了NB-UVB 与PU-VB 治疗白癜风的疗效，发现治疗6 个月后前者的平均复色率为45%，后者为40%，且前者的色素恢复均一，不良反应较少[2]。Kishan[3]应用NB-UVB 治疗150例白癜风患者，发现面、颈、躯干等部位的疗效优于肢端，且儿童患者的复色速度最快，效果最好(复色率> 75%)。NB-UVB 治疗后的不良反应包括瘙痒、红斑、灼热、水疱。
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1.2 光化学疗法(PVUA) 光化学疗法(PUVA)是口服或外用呋喃香豆类药物-补骨脂素等光敏剂后配合长波紫外线UVA(320～400nm)照射是治疗白癜风。
1.3 308nm 准分子激光和308nm 准分子光 308nm
准分子激光及308nm 准分子光是在NB-UVB 基础上发展起来的高能单光源靶向治疗方法，具有高效性、安全性及可选择性作用于病变皮损，减少周围组织及皮损光照量等特点，在临床上得到广泛的应用，是治疗白癜风疗效最佳、不良反应最少的光疗方法。其治疗的机制包括诱导T 淋巴细胞的凋亡、刺激黑素细胞的增殖和黑素细胞从毛囊向表皮的迁移[4]，从而加速皮损的复色。308nm 准分子激光及308nm 准分子光属不同性质的光物质，但二者的疗效相当。Shi[5]等对 308nm 准分子激光和308nm 准分子光进行了疗效对比观察，发现这两种靶向光疗方法治疗白癜风的疗效无显著性差异，而且较少的治疗次数就可以达到较好的治疗效果。相比临床运用而言，308nm 准分子光在白癜风的治疗中表现出具有其独特的优势，如照射面积更大，疗程相对缩短，治疗费用较低等。
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1.4 氦氖激光(He-Ne laser) 氖氦激光是一种波长为632.8 nm 的低能量激光。近年来有用其治疗白癜风的报道，且几乎无不良反应。氦氖激光治疗白癜风的机制可能与其刺激角质形成细胞和纤维母细胞分泌的碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)及角质形成细胞分泌的神经生长因子有关。
比较了He-Ne laser、UVA、NB-UVB 照射白癜风白斑处色素增长的作用，结果显示，各组间差异无统计学意义。
2 药物治疗
2.1 外用或口服糖皮质激素 ：外用糖皮质激素是治疗白癜风的一线疗法，可单独运用治疗局限性白癜风，或与光疗或其他外用药联合治疗泛发型白癜风。常用的外用激素包括：二丙酸倍他米松、二丙酸氯倍他索、糠酸莫米松。长期使用经皮肤吸收可增加抑制肾上腺皮质轴的风险，故推荐外用激素使用最长不超过3 个月或间歇使用，或与其他药物交替使用以减少副作用。口服糖皮质激素适用于进展期白癜风，且病情发展较快，其它药物无法控制时。早期系统应用糖皮质激素可有效阻遏病情发展，诱导色素恢复。Kan-war AJ[7]等对 444 例进展期白癜风患者给予小剂量口服地塞米松(每天2.5mg，每周连续服用2 天)后 408 位患者病情在(13.2±3.1)周内得到有效控制，认为对进展期白癜风采用小剂量皮质激素治疗是一种比较有效的方法，并且可以减少长期用药的不良反应。
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2.2 钙调神经磷酸酶抑制剂： 钙调神经磷酸酶抑制剂是一种新型外用免疫抑制剂，常用的包括他克莫司和匹美莫司。多项研究表明此方法治疗面颈部皮损复色率最佳，肢端、关节等部位疗效相对欠佳。单独使用与0.05%丙酸氯倍他索疗效一致，联合使用可提高准分子激光或NB-UVB 的疗效[8]。并且较外用糖皮质激素安全，无严重不良反应。常见的不良反应包括局部皮损刺痛、灼热、瘙痒、潮红。
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2.3 维生素D3 ：衍生物 卡泊三醇单独运用治疗白癜风复色率较低，但与外用糖皮质激素联合，复色率明显提高，并且起效快，色素维持时间长，副作用少。然而，卡泊三醇能否增加光疗的疗效并没有得到明确的阐述。部分研究表明，卡泊三醇联合NB-UVB 治疗白癜风, 对复色没有显著的增强作用，可能与卡泊三醇在紫外线下迅速分解有关。
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2.4 抗氧化剂 ：近年来的研究表明，抗氧化剂可以减少氧化应激导致黑素细胞死亡的作用，对白癜风的治疗起了重要的作用。维生素E、维生素C、α硫辛酸、过氧化氢酶、超氧化物歧化酶复合物、白绒水龙骨、绿茶提取物、银杏叶提取液等均有抗氧化应激治疗白癜风的作用。研究表明[10]，口服抗氧化剂能明显提高 NB-UVB 的临床疗效。目前有报道，米诺环素[11]、辛伐他丁[12]具有抗氧化作用，对白癜风的治疗有效，但需要进一步的临床对照试验确证。
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2.5 抗TNF-α生物制剂治疗： TNF-α作为一种炎症因子可破坏黑素细胞并抑制黑素细胞干细胞的分化,而白癜风皮损处的TNF-α明显高于正常皮肤，故认为抗TNF-α生物制剂可治疗白癜风。一位强直性脊柱炎的患者在使用英夫利昔单抗治疗时其白癜风得到了控制并且部分皮损出现了复色[13]。
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尽管如此，最近一项抗TNF-α 制剂治疗6 位白癜风患者的研究中，并未观察到英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗治疗白癜风的疗效[14]。而且，抗TNF-α生物制剂是否会加重或诱发白癜风也成为其治疗白癜风时的顾虑。故需要大量的临床实验证明其对白癜风治疗的有效性及安全性。
3 手术治疗
手术治疗适用于药物和物理治疗无效的稳定期或节段型白癜风。对于手、足、嘴唇、乳头等难治部位也可采用手术治疗。进展期白癜风和疤痕体质为手术治疗的禁忌。常用的手术治疗方法包括：自体表皮移植法、微小皮片移植法、自体非培养表皮细胞悬液移植法、自体培养黑素细胞移植法、单株毛囊移植法等。以及微粒植皮术、非培养提取外毛根鞘细胞悬液移植术等新的手术方式亦取得了较好的疗效。但手术治疗可因同形反应导致复色的失败。近年来将白癜风手术治疗与药物、光疗联合起来，亦取得了较好的疗效。
4 遮盖疗法
遮盖疗法虽然对白癜风没有治疗作用，但可以减轻白癜风患者的心理负担，提高患者的生活质量[15]。化妆品可暂时性遮盖白斑，并需要重复使用。着色遮盖剂(如二羟基丙酮)可对白斑起到半永久性的遮盖作用(持续10 天左右)[16]。文色法，也称文身法，对白斑有长期遮盖的作用。常用于嘴唇、乳头、手指末端等复色率低的部位。缺点是可能发生同形反应、褪色、及颜色与正常肤色不匹配等。
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5 脱色疗法
对于白斑面积较大(>80%)及各种复色治疗方法无效的患者可以考虑脱色疗法。可采用的方法包括：氢醌单苯醚、氢醌单甲醚、Q- 开关红宝石或绿宝石激光治疗及冷冻疗法。
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6 其 他
随着对白癜风的病因及治疗研究的不断深入，许多新的治疗方法陆续出现：如辣椒碱、前列腺素 E2 类似物、碱性成纤维细胞生长因子、黑素细胞刺激素、点阵激光等[17]。在一项黑素细胞刺激素及NB-UVB 治疗非节段型白癜风的随机多中心临床实验中，联合治疗组予以NB-UVB 照射及每月皮下注射16mg 黑素细胞刺激素1 次，连续注射4 个月，单一治疗组单独使用。
NB-UVB 照射治疗，发现治疗第168 天前者的复色率为48.64%，后者的复色率为33.26%，并且联合治疗组复色速度更快[18]。比马前列腺素为PGF 2α类似物，眼科常用于治疗青光眼，目前在一项外用0.03%的比马前列腺素治疗白癜风患者中得到较好的结果[19]。
未来，针对参与免疫系统的某些特殊成分，如热休克蛋白的疫苗可预防或阻止白癜风的发生[20]。目前已经有证据表明，诱导型热休克蛋白70(HSP70i)可防止白癜风色素脱色，对白癜风有一定的治疗作用[21]。研究发现，白癜风患者皮损及血浆中趋化因子CX-CL10 升高。并且在趋化因子CXCL10 抑制剂治疗白癜风小鼠的动物实验中，取得了一定的疗效，这提示我们，趋化因子/受体靶向治疗有可能成为白癜风治疗的新方法[22]。
综上所述，白癜风的治疗方法较多，但疗效因人而异，故治疗宜强调个体化。近年联合治疗取得了较好的疗效，逐渐成为白癜风的首选治疗模式,但白癜风的治疗仍存在一定的困难及挑战。未来，新方法与现有的药物、物理及手术治疗联合可能会提高白癜风治疗的疗效及安全性，但需要更多的研究来证实。