乳腺癌患者手术能否保乳，切缘情况是关键

编译：王强 来源：肿瘤资讯

乳腺肿瘤保乳手术后局部复发的有关因素很多，其中最重要的是切除标本镜下切缘情况。目前对浸润性乳腺癌或导管原位癌保乳术后切缘阴性及恰当距离的准确定义尚无共识。

随着人民群众健康意识的提高、以及乳腺相关检查手段和治疗方案的进步，早期浸润性乳腺癌及原位癌检出越来越多，保乳手术也越来越多。当然，某些病例保乳、甚至单纯乳腺切除术后会出现局部复发。与局部复发有关的因素有很多，如患者自身因素、治疗方面的因素、病理学因素等，毫无疑问，这其中最重要的是切除标本镜下切缘情况。本文即对浸润性乳腺癌或原位癌保乳术后切缘相关的部分问题进行简介。

由于患有浸润性乳腺癌及导管原位癌时，患者均有肿物切除术后再行二次手术的情况，甚至某些切缘已经阴性、但认为切缘宽度不足的患者也是如此。鉴于二次手术会带来焦虑、并发症、美容效果差、费用以及延迟全面治疗等一系列问题，因此恰当的定义切缘阴性及距离，从而减少不必要的二次手术成了一个重要的临床目标。

以往浸润性乳腺癌或导管原位癌保乳术后切缘阴性及恰当距离的准确定义尚无共识，且随机临床试验中也从未强调这一点。随着当下系统治疗的进步、对肿瘤生物学行为了解的深入，目前已逐渐认识到急需对切缘问题进一步研究。

2013年，美国外科肿瘤学会（Society of Surgical Oncology，SSO）联合美国放射肿瘤学会（American Society of Radiation Oncology，ASTRO）发布了I、II期乳腺癌保乳治疗中切缘的循证指南。该指南的主要依据是对文献的全面回顾及meta分析，同时考虑了相关随机临床试验及其他已发布的研究结果，最终提出对早期浸润性乳腺癌而言，阴性切缘（是指墨染处无肿瘤）可将局部复发风险降至最低，且常规实践中在此基础上进一步扩大切缘的做法似乎无助于进一步降低局部复发风险。因此，该指南提出早期乳腺癌保乳治疗后行全乳放疗的患者，墨染处无肿瘤已经足够，无需进一步扩大切缘。

2015年，St Gallen专家共识中对此切缘定义也“强烈支持”，且将其整合入了NCCN指南。

SSO-ASTRO共识意见对乳腺二次手术产生了一定影响。美国希德斯-西奈医疗中心比较了2011年7月-2013年7月间（该指南发布之前，597例）与2014年2月-2014年7月（该指南发布后，249例）间浸润性乳腺癌患者的二次手术比例：该指南发布后的二次手术比例显著降低（13% vs. 19%，p=0.03）。纪念斯隆-凯特琳癌症中心也进行了相关研究，结果表明将该指南纳入临床工作后的二次手术比例显著降低（由21%（n=504）降至了15%（n=701），p=0.006）。除类似单一机构研究外，根据美国乳腺外科医师学会专家数据库（American Society of Breast Surgeons Mastery Database）的数据对252名医师、26000余例病例的分析表明，二次手术的比例显著降低（自20.2%降至16.5%，p=0.004），且因切缘距离较窄（指≤2mm）而二次手术的比例也显著降低（自37.4%降至25.8%，p<0.001）。这些结果均表明SSO-ASTRO指南对降低二次手术的比例产生了重要影响。

需要指出的几个问题是：

首先，上述三项研究中最初二次手术的比例就比较低（20%左右），该指南可能对最初二次手术比例相对较高的情况影响更加显著；

其次，上述研究均针对的是该指南发布后较短时间内的资料，随着外科医师及肿瘤放疗医师对该指南的进一步熟悉、并将其整合入日常工作，则二次手术的比例可能会有更大程度降低。

2017年，美国临床肿瘤学（ASCO）年会乳腺癌专场中，纪念斯隆-凯特琳癌症中心公布了进一步研究的相关结果：2013年至2015年期间，早期乳腺癌患者中有67%初始手术为保乳，SSO/ASTRO切缘指南使最终保乳率由52%增至65%，同时单/双侧乳房切除率下降，二次手术率也减少了16%。该项研究证实了新指南可明显增加保乳率，降低二次手术率，在临床中具有极强的可操作性，也符合循证指南加速实践、减少过度医疗的初衷

需要指出的是，SSO-ASTRO指南仅适用于早期浸润性乳腺癌经保乳手术后行全乳放疗者；并不适用于乳腺局部放疗、乳腺包块切除而不放疗、新辅助系统治疗者。实际上，新辅助系统治疗后保乳手术者的切缘宽度也尚未明确。2015年St Gallen共识提出“专家组认为新辅助化疗后，如果分期已经下调，则不必一定要切除整个肿瘤”。不过，目前已认识到新辅助全面治疗后，部分肿瘤会出现显著向心性缩小，但也有部分患者会在原始瘤床中散布大小不一的细胞簇、甚至单个肿瘤细胞，目前尚不清楚如何最佳的评估这种病例的切除范围。尽管有几项回顾性研究表明治疗后肿物切除标本中、或肿物周边存在肿瘤与局部复发几率增加有关，但这仍是一个值得研究的重要课题。有一个国际专家组认识到这种情况下评估切除是否充分极为困难，因此提出应记录切缘上是否有瘤床。不过，尚不清楚切缘无肿瘤细胞而仅有瘤床的情况下，会如何影响临床处理。因此，目前对于新辅助治疗后乳腺肿物切除标本中“切缘阴性”的定义尚未明确，尚需进一步研究。

SSO-ASTRO关于浸润性乳腺癌切缘的共识意见发布之后，SSO、ASTRO、ASCO于2015年联合发布了针对导管原位癌保乳手术及全乳放疗的切缘相关指南。该指南提出对保乳手术及全乳放疗的导管原位癌患者来说，2mm的切缘宽度即可将局部复发风险降至最低，更大宽度并不会显著降低局部复发率。该指南还提出就切缘宽度这一问题来说，导管原位癌伴微浸润者应与纯粹的导管原位癌一样处理。该指南同时强调了仅行保乳手术的导管原位癌切缘问题：目前最佳切缘距离宽度尚未知，但应该不小于2mm，且现有证据表明切缘宽度大于2mm时局部复发风险降低。

与导管原位癌不同，乳腺肿物切除标本的切缘存在小叶原位癌仅意味着患者未来发生浸润性乳腺癌的风险增加，因此其处理主要是观察、同时加或不加内分泌治疗。因此，即使切缘上存在小叶原位癌也无关紧要。

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SSO、ASTRO共同制定乳腺癌手术切缘新指南基本内容如下：

1. 阳性切缘定义为墨染区有浸润性癌或导管原位癌侵犯，会使同侧乳腺癌复发风险至少增加2倍，这种风险增加不能被加强放疗、全身治疗（内分泌治疗、化疗、生物治疗）或有利生物学特征抵消；

2. 阴性切缘：即墨染区无肿瘤，可减少同侧乳腺癌复发；但是，扩大切缘宽度并不显著降低此风险。因此临床实践中不建议在墨染区无肿瘤时进一步扩大切缘宽度。

3. 应用全身治疗可降低同侧乳腺癌复发率。没有接受辅助全身治疗的患者是否需采用比此无瘤切缘更宽的切缘，尚无明确证据。

4. 不建议根据生物学亚型（如三阴等）来决定在墨染区无肿瘤的基础上扩大切缘宽度。

5. 全乳放疗技术、分割和加强剂量的选择不应该取决于切缘宽度。

6. 对于浸润性小叶癌，无需采取比墨染区无肿瘤更广泛的切缘切除。切缘处存在经典小叶原位癌不是二次切除的指征。切缘处存在多形性小叶原位癌的意义尚不明确。

7. 年龄较轻（≤40岁）与保乳术后同侧乳腺癌复发、乳房切除术后胸壁局部复发风险增加有关，且更多见不良生物学特征和病理学特征。没有任何证据表明扩大切缘宽度可抵消年轻患者同侧乳腺癌复发风险的增加。

8. （对浸润性乳腺癌而言）肿物切除标本存在广泛导管内成分（EIC）意味着保乳术后残留导管原位癌的可能较大。没有证据表明切缘阴性时同侧乳腺癌复发风险增加与EIC相关。

参考文献

1. Evaluation of margins in invasive carcinoma and ductal carcinoma in situ: The pathologist's perspective[J].Breast,2017.

2. Morrow M, Schnitt SJ, Norton L. Current management of lesions associated with an increased risk of breast cancer. Nat.Rev. Clin. Oncol. 2015; 12; 227–238.

3. Moran MS,Schnitt SJ,Giuliano AE,et al.Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stages I and II invasive breast cancer[J].Annals of surgical oncology,2014,21(3):704-716.