【真知卓见学堂】关注女性健康，全面认识卵巢癌
卵巢癌是女性生殖器官常见的恶性肿瘤之一，死亡率居妇科恶性肿瘤之首，卵巢癌又称为静悄悄的杀手，早期症状很隐秘，确诊时大多都为晚期。今天我们现场邀请到了三位妇科专家，一起和线上的各位同道、广大病友们来关注女性健康、关注妇科肿瘤，全面了解卵巢癌的发展历程。所以，我们今天的话题就是“关注女性健康、全面认识卵巢癌”!
本期要点：
纪妹：接下来进入我们今天节目的主题---关注女性健康、全面认识卵巢癌!首先我们请曲丽霞院长给我们介绍一下卵巢癌的流行病学及现状!
曲丽霞：卵巢癌是女性生殖器官常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于宫颈癌和子宫内膜癌而位居第三，但死亡率却居妇科恶性肿瘤之首，它的特点是，发现时大多都为晚期，经手术化疗后容易复发，随着复发次数的增多，无铂间期逐渐缩短，最终发展为铂类耐药。根据2018年世界卫生组织统计的数据显示，全球每年新发卵巢癌病例约30万人，中国每年新发卵巢癌患者约53000人，死亡人数约30000人;卵巢癌有“三个70%”，70%的患者诊断时即为晚期，70%患者经过治疗后会在3年内复发，70%的患者会在确诊后5年内死亡，所以，卵巢癌是一种复发率和致死率都很高的妇科肿瘤，相比其他癌种，卵巢癌的生存率多年来未得到提高。
纪妹：感谢曲丽霞院长的数据分享，让我们看到了目前卵巢癌的发病人数和死亡率，也让我们意识到在卵巢癌治疗的道路上，我们依然任务艰巨。下面请赵玉杰主任给我们介绍一下卵巢癌的组织学分类及临床表现。
赵玉杰：下面我就给大家简单介绍一下卵巢癌的分类及临床表现。根据世界卫生组织(WHO)制定的女性生殖器肿瘤组织学分类我们可以看到，卵巢肿瘤根据组织学类型主要分为上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索-间质肿瘤及转移性肿瘤。其中，上皮型卵巢肿瘤约占90%，可分为5种主要疾病类型，分别为：高分化浆液性腺癌，子宫内膜样腺癌、透明细胞癌、粘液性腺癌和低分化浆液性腺癌。卵巢癌早期一般无症状，晚期主要症状有：持续的腹胀或疼痛、腹部有肿块或积液、尿频尿急、阴道不规则流血或绝经后出血、食欲不振、易饱胀、不明原因的消瘦、疲劳、背痛、下肢或外阴水肿等等，如果出现上述症状，请及时到专业妇科门诊就诊检查!
纪妹：感谢赵玉杰主任的分享，给我们介绍了卵巢癌的症状，希望能够给广大的朋友带来帮助，我们也希望能够通过早诊断的办法来改善卵巢癌的治疗效果，延长生存时间。下面有请王慧芬主任给我们介绍一下卵巢癌有哪些危险因素和保护因素?
王慧芬：卵巢癌的高危因素主要有：月经初潮过早或绝经延迟、年龄的增长、未生育、促进排卵药物的应用、接受激素替代治疗、高脂饮食、肥胖、吸烟、子宫内膜异位症等，除了以上因素之外，还有一个最主要的因素就是遗传性卵巢癌综合征，如BRCA基因突变，BRCA1和BRCA2胚系突变携带者在一生之中发生卵巢癌的风险分别达54%和23%，以上都是卵巢癌的高危因素;那么减少卵巢癌发病的保护因素主要包括：生育和哺乳、口服避孕药、输卵管结扎、保持健康生活方式、BRCA突变女性可预防性切除卵巢和输卵管。我们都知道，著名国际影星安吉丽娜朱莉就是进行了卵巢的预防性切除。但是，是否需要进行卵巢预防性切除需要经过妇科肿瘤专家进行评估后再做决定。
纪妹：感谢王慧芬主任的分享。BRCA基因检测有助于鉴别罹患卵巢癌风险高的女性患者，并且能够帮助这些人群及其家属提前制定预防策略，同时BRCA基因检测也有助于鉴别出对于铂类化疗敏感的患者或者适合接受靶向治疗的患者(如，PARP抑制剂)。NCCN指南和美国妇瘤协会都推荐卵巢癌患者在确诊时就应检测BRCA基因，这也是需要我们重视的一个方面。下面有请曲丽霞院长给我们谈谈目前卵巢癌的诊断方法及手术治疗的目的是什么?
曲丽霞：卵巢癌的诊断方法主要有以下几种：1)影像学检查，包括：超声检查、磁共振、CT、PET检查;2)肿瘤标志物，包括：血清CA125、血清AFP、血清hCG、性激素、血清HE4;3)腹腔镜检查，直接观察肿块外观和盆腔、腹腔及横膈等部位，在可疑部位进行多点活检，抽取腹腔积液行细胞学检查;4)细胞学检查，抽取腹腔积液或腹腔冲洗液和胸腔积液，查找癌细胞。对于新诊断卵巢癌的初始治疗原则是以手术为主，术后进行化疗加维持治疗的综合治疗模式。所有卵巢癌患者初始治疗方案都是手术，手术的主要目的是：切除所有可见病灶，尽可能达到无肉眼残留的效果、明确诊断、确定疾病范围以明确患者分期，为患者预后进行评估。但如果癌细胞已经扩散，肿块很大，腹水也很多，需要先接受2--3个疗程的新辅助化疗，缩小病灶之后再进行彻底手术。
纪妹：感谢曲院长的分享。所有卵巢癌患者初始治疗方案都应该是手术，手术治疗再进行化疗，那么卵巢癌化疗的目的是什么呢?主要方案有哪些?下面有请赵玉杰主任来帮我们解答一下。
赵玉杰：卵巢癌的化疗主要分为术后化疗和新辅助化疗，术后化疗经过全面的分期后，除了IA,IB期且为G1期患者外，其余均应进行化疗。通过化疗杀灭残余病灶，控制复发，缓解症状，延长生存期;新辅助化疗的主要目的是使肿瘤缩小，创造手术条件。对于不能进行手术的患者，化疗主要作为治疗手段，但这方面的应用很少。化疗方案主要以铂类为基础的联合化疗方案，最常用的方案有卡铂联合紫杉醇、卡铂联合多西他赛、卡铂联合脂质体阿霉素等等，同时根据患者的不同情况，可以选择化疗方案联合贝伐珠单抗，以提高化疗的疗效。
纪妹：感谢赵玉杰主任的分享，化疗和手术同等重要，化疗药物主要是以铂类为基础的联合化疗方案，那么，卵巢癌的药物治疗发展史是怎么样的?下面有请王慧芬主任给我们简单介绍一下。
王慧芬：根据美国FDA批准的卵巢癌药物演变历程，我们可以看到，从1959年首次批准环磷酰胺到1978年开始使用顺铂，之后在1983年批准了VP16，直到1989年和1993年又分别批准了卡铂和紫杉醇，在这之后又出现了多西他赛、拓扑替康、脂质体阿霉素等，但卡铂联合紫杉醇的方案直到今天依然是化疗的首选方案。到了2014年，对于铂耐药的卵巢癌患者开始化疗加用贝伐珠单抗，同年FDA批准了PARP抑制剂--奥拉帕利在卵巢癌治疗中的使用，从此开始了PARP抑制剂在卵巢癌领域的探索，2017年FDA批准奥拉帕利用于铂敏感复发卵巢癌的维持治疗，2018年奥拉帕利成为第一个在中国大陆获批的PARP抑制剂，从此，PARP抑制剂的维持治疗开始走近我们的身边，为广大的中国卵巢癌患者来带了福音。
纪妹：感谢王慧芬主任的分享。以上我们从手术和化疗的角度讨论了卵巢癌的治疗模式，“手术+化疗”也是我们最常用的治疗模式，但这依然不能改变卵巢癌复发率高的情况。我们今天的话题是“卵巢癌三十年巨变之路”，那么请问曲丽霞院长 ，您认为卵巢癌三十年来最大的进展是什么?
曲丽霞：自90年代初开始使用卡铂联合紫杉醇方案进行化疗之后的30年内，卵巢癌的治疗没有太大的进展，最常用的治疗模式正如纪妹教授所说，就是“手术+化疗+观察等待”的模式。然而，PARP抑制剂的出现填充了卵巢癌维持治疗的空白，患者在手术化疗之后不再的单纯的观察等待，可以选择PARP抑制剂进行维持治疗，用以延长患者无铂治疗间期，延缓或阻止疾病复发以延长生存期，维持生活质量。所以，卵巢癌三十年来最大的改变就是把原来的“手术+化疗+观察等待”的治疗模式改变为现在的“手术+化疗+维持治疗”的全新治疗模式，为卵巢癌患者带来了更多的治疗选择，从而延长了无铂治疗间期和生存期。
纪妹：感谢曲丽霞院长的分享。PARP抑制剂的上市改变了卵巢癌的治疗模式，尤其是填补了维持治疗的空白，那么，维持治疗的目的是什么?什么样的人适合进行维持治疗?常用的维持治疗药物有哪些?下面有请赵玉杰主任给我们介绍一下吧!
赵玉杰：美国国家癌症研究所对癌症的“维持治疗”进行了明确的定义：初始治疗后，癌症已经消失，为了防止癌症复发而提供的治疗方法。它可能包括用药物、疫苗或杀死癌细胞的抗体进行治疗，而且可能会持续很长时间。那么，卵巢癌维持治疗的目的是为了延长无疾病进展时间、降低肿瘤复发风险，同时延长无铂治疗间期，增加再次使用铂化疗的获益。什么样的人适合进行维持治疗呢?要求一般身体状况良好，没有器官功能衰竭，肿瘤被控制良好的患者，也就是手术化疗后达到完全缓解或者部分缓解的患者可以进行维持治疗。常用的维持治疗药物为PARP抑制剂或抗血管生成抑制剂。PARP抑制剂主要有：奥拉帕利，尼拉帕利，卢卡帕利等;目前国内正式获批上市的有奥拉帕利和尼拉帕利，而且奥拉帕利已经进入国家谈判医保，对于铂敏感复发的卵巢癌患者可以执行门诊大病报销，为患者减轻了经济压力;抗血管生成抑制剂主要有：贝伐珠单抗、帕唑帕尼、西地尼布、阿帕替尼等。
纪妹：感谢赵玉杰主任的分享。奥拉帕利的上市不仅可以让国内的卵巢癌患者使用到PARP抑制剂，并且因进入国家谈判医保而大幅降价，铂敏感复发卵巢癌患者可以享受医保报销，真正让中国的卵巢癌患者享受到了PARP抑制剂带来的生存获益。那么，PARP抑制剂维持治疗主要的不良反应有哪些?该如何处理?在生活中需要注意什么?下面有请王慧芬主任给我们分享一下!
王慧芬：PARP抑制剂的主要不良反应分为两大类，以奥拉帕利为例，第一个方面是非血液学不良反应，主要包括：恶心、呕吐、乏力、腹泻、腹痛等，但大多为1-2级，3级不良反应的发生率仅为3%-4%，没有出现4级的非血液学不良反应!不良反应处理的总体原则是：1-2级监测，3-4级中断剂量或者减量，对症支持治疗，完全恢复或恢复至1级时可以继续用药。恶心呕吐大多都是1级，不需要治疗，生活中避免一次性吃太多，避免油炸或味道浓烈的食物，注意补水，不推荐使用止吐药物，服用奥拉帕利前3个月发生率较高，3个月后症状会逐渐减轻!腹泻的处理原则是改变饮食结构，进食容易消化的食物，一天吃两个磨碎的苹果，避免辛辣、高脂肪食物。通过以上措施仍无法耐受的可考虑减量或停药，等恢复至1级后再继续服用。第二方面是血液学毒性：贫血、中性粒细胞减少、血小板减少，但大多为1-2级，3级以上发生率较低。3级以上贫血的发生率为19%、中性粒细胞减少发生率为5%、血小板减少发生率为1%，是所有PARP抑制剂里面发生率最低的。通常发生在治疗的前3个月，建议患者血液学不良反应≤1级时开始奥拉帕利治疗，每月检查一次血常规。1-2级贫血的处理原则是调整饮食，口服叶酸、维生素B12等，或者输血治疗;对于3级以上贫血需输血并中断治疗，若在中断4周内恢复至1级，可恢复奥拉帕利减量治疗;若在中断4周内贫血持续存在，推荐进行骨髓检测分析或者血液细胞遗传学分析。在平时生活中不要过分忌口，除了烟酒、变质的食物外没有特别要忌口的，均衡饮食才能保证营养合理;重视早餐，少食多餐，保持体重;适量运动，多饮水;良好的用餐环境有助提高食欲。
纪妹：感谢王慧芬主任的分享，介绍地非常全面。希望PARP抑制剂的上市能够让更多的患者受益。关注女性健康，是我们所有人都应该重视的一件事情，在访谈接近尾声的时候，我们三位专家想对患者及家属说些什么?有请我们现场的第一位嘉宾曲丽霞院长!
纪妹：虽然卵巢癌已经成为威胁女性生命健康的重要杀手，但是随着医疗领域的不断发展，各项研究如火如荼的开展，只要患者和医生齐心协力，我们坚信会给卵巢癌患者带来更多生存的希望。
专家简介：
纪妹：郑州大学第一附属医院妇科副主任、妇科微创中心负责人
主任医师，教授，医学博士，硕士生导师
郑大一附院国家卫生计生委妇科内镜四级手术培训基地主任
中国医师协会微无创医学专业委员会常务委员
中国医师协会整合医学医师分会整合妇产医学专业委员会常务委员
中国医师协会整合医学医师分会整合盆底医学专业委员会常务委员
中国医师协会妇产科医师分会肿瘤专业委员会第一届委员会委员
中国医学装备协会智能装备技术分会第一届委员
中国医师协会内镜医师分会妇科内镜专业委员会委员
河南医师协会妇科内镜医师分会主任委员
河南省妇科内镜质控组专家委员会委员
河南省微创外科专业委员会副主任委员、妇科内镜学组组长
河南省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会副主任委员
河南省中西医结合妇产科分会副主任委员
河南省妇产科肿瘤分会常务委员
《中国实用妇科与产科杂志》特邀编委等
曲丽霞：三门峡市中心医院妇产医院院长
中国医疗保健国际交流促进会妇儿医疗保健分会盆底健康医学联盟理事
中国医药教育协会妇科专业委员会宫颈病变分会委员
中国整形美容协会女性生殖整复分会生殖激光技术专业学组委员
河南省医院协会妇科肿瘤规范化诊治管理分会副主委
河南省妇幼保健协会女性盆底及生殖整复专业委员会副主委
河南省医学会妇产科肿瘤分会第二届委员会常委
河南省医师协会第三届妇产科医师分会委员会常委
河南省医师协会妇科内镜分会第一届常委
河南省妇幼保健协会妇幼微创专业委员会常委
河南省预防医学会女性生殖健康专业委员会常委
三门峡市医师协会妇产科专业委员会主委
赵玉杰：信阳市中心医院妇科主任及学科带头人
河南省预防医学会女性生殖健康专业委员会委员
河南省医学会微创外科专业分会妇科内镜学组委员
河南省妇幼协会妇科内分泌专业委员会委员
河南省抗癌协会腹膜后肿瘤专业委员会第一届委员会常务委员
河南省妇幼保健协会女性盆底及生殖整复第一届专业委员会委员
河南省抗癌协会腔镜与机器人专业委员会委员
信阳市医学会妇科内镜学分会主任委员
信阳市医学会妇产科分会副主任委员
王慧芬：漯河市中心医院妇科主任，主任医师
漯河市妇产科专业委员会副主任委员
河南省医学会妇产科分会第一届宫腔及输卵管疾病学组委员
妇瘤专业委员会放疗学组组员
河南省妇产科肿瘤分会委员会委员
河南省妇幼保健协会妇科肿瘤专业委员会常务委员
河南省妇幼保健协会女性盆底及生殖整复专委员会委员
北京医学会放射肿瘤治疗学分会泛京津冀妇科肿瘤多中心专业协作组委员
漯河市医学会微创外科专业分会委员会副主任委员