社会经济地位对女性一生健康的影响 （下）丨社论前沿
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SEP如何影响女性一生的健康？
4.4 成年中期
收入和教育继续影响着女性到成年中期的健康。关于前者，第二次白厅研究（Whitehall Study II）表明，与收入最高的人相比，收入最低的男性和女性患代谢综合征的可能性明显更高。尽管这种影响的程度在两性中是相似的，但使用家庭收入作为SEP的衡量标准显示，女性的健康社会梯度比男性的要大得多。关于后者，在许多西方国家，最低教育水平和最高教育水平之间的自评健康水平的差距似乎正在扩大。这在某种程度上取决于年龄、性别和种族。在35-49岁的美国公民中，从1982年到2003年，男性的教育健康差距保持相对稳定，而白人女性在自我评估健康方面的教育差距有所不同，黑人女性则趋于一致。在检查死亡率时也发现了类似的时间趋势。如前所述，受教育程度是第一次怀孕年龄的一个关键指标，与家庭组成和关系状况一样，对女性在该生命阶段的赚钱能力和个人健康状况都十分重要。
在形成婚姻伴侣关系和开始组建家庭的成年中期，家庭和伴侣的SEP的作用将影响女性的健康。一般来说，婚姻似乎是许多健康状况的保护因素。虽然已婚女性比未婚女性有生存优势，但已婚男性的优势可能更明显。然而，近几十年来，婚姻优势似乎有所增加。其假设是，受教育程度较低的人结婚的频率较低，而具有较高教育水平的人往往结婚较晚。然而，美国和挪威数据显示，已婚人士受教育程度的暂时变化对健康梯度的陡增几乎没有贡献。有趣的是，匈牙利的数据显示，中年时，已婚妇女的SEP对丈夫死亡率的影响大于SEP对其自身死亡率的影响。挪威一项全国范围的研究表明，各种死因的老年男子死亡率与其妻子的教育状况密切相关。同时，在女性中，其丈夫的收入和职业与一些特定原因的死亡结果相关。受教育程度高的女性更容易从事促进健康的行为。因此，他们影响自己的伴侣的饮食、运动和吸烟/饮酒习惯似乎是合理的。
由于生育、养育子女和关系破裂而造成的家庭组成的变化是女性在该时期的主要特征。这些因素对职业素养、就业条件、职业发展和财务独立性以及SEP如何影响女性健康都有着重要的影响。在SEP及其对健康结果的影响方面，单亲母亲似乎尤其处于不利地位。例如，尽管近几代人在教育和就业方面获得了更多的机会，但美国女性，尤其是没有伴侣的母亲，在性别差异方面的差距仍在扩大。自上世纪60年代以来，美国单亲家庭的数量增加了两倍。年龄在25-54岁之间的美国女性中，有10%生活在贫困中，这似乎是导致其过早死亡率上升的一个原因。35-54岁年龄段的女性是本世纪初以来美国冠心病死亡率大幅上升的唯一亚群体。与英国同年龄段的女性相比，美国女性更早出现慢性疾病的风险标志。年轻的美国女性(45-54岁)在心血管疾病风险因素(如肥胖、胆固醇、心脏病发作、心绞痛和中风)方面与年长的美国女性一样明显。美国在早期临床表现明显的健康不平等现象，极大程度上归因于社会政治影响，而不是传统的危险因素。
4.5 成年晚期和老年期
随着年龄增长，残疾和并存病更多的女性由于就业相关的机会相对较少而积累了更少的财富，有理由认为老年女性更容易受到社会健康梯度的影响。有证据表明，事实上，由于前几节所讨论的原因（例如，延长劳动时间，减少获得独立财富的机会），女性的SEP在生活过程中更加不稳定，而男性则表现出更大的稳定性。欧洲健康、老龄化和退休调查(SHARE)研究(N=20,289；50+岁)的数据表明，虽然童年和目前的SEP对老年人的自我评价健康产生了强烈和独立的影响，但它们的相对影响因性别而异。例如，当前的SEP对男性自我评估健康的解释要比儿童时期的SEP少，而当前SEP在解释女性自我评估的健康差异方面比儿童的SEP更重要。此外，所有现行的SEP指标都对老年妇女的自我健康评价有显著影响，而就业和家庭净财富与老年男性的自我健康评价没有显著关系。因此，作者得出结论，儿童期SEP更能预测老年男性的自评健康，而老年SEP对女性的自评健康更重要。相反，健康状况不佳也会影响晚年的物质财富。
在新西兰，女性和毛利人在进入70多岁时遇到物质困难的可能性更大，但这种联系因中年和晚期的不良事件（如严重疾病的发作）而减弱。有趣的是，生孩子可能会提供与健康相关的保护作用。一个成年儿童的SEP已经被证明可以预测父母死亡的风险，这可能与父母自己的SEP无关。当然，在这一年龄组的基于性别本质的SEP-健康趋势的可能因国家而异。在韩国，一项对4165名65岁以上人群的纵向研究发现，男性的财富与抑郁症状呈负相关（使用抑郁流行病学研究中心的抑郁量表测量），而低学历和低收入则预示着女性的抑郁。另一方面，在英国，来自英国老龄化纵向研究(ELSA)前两波的数据发现，在50岁以上的人群中，财富作为功能障碍的预测因子（使用六项日常生活活动进行测量）没有性别差异。
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主要考虑因素
5.1 如何减轻SEP对女性的有害影响？
减轻SEP对女性健康有害影响的干预和政策应以微观、中观和宏观层面为目标。虽然提供全民健康保险的政策是一个明显的举措，但需要针对这些水平采取协调一致的干预措施，以解决贫困人口中的性别不平等问题。在印度，SEP低的女性在医院护理中所占比例低于男子，即使她们可以免费获得。这表明，仅仅提供免费的医院护理不足以保证获得医疗保健的两性平等。众所周知，依赖个人资源的干预措施将优先有利于SEP较高人群，从而维持了健康的不平等。一个关键的考虑因素是个人生活、工作和年龄的社会政治环境，包括国家提供的可用资源。国家社会保障制度可以隔离妇女的疾病和死亡风险。这包括一个国家的福利制度在多大程度上允许独立于家庭关系（陌生化）和不受市场依赖（去商业化）的可接受的生活水平。在促进妇女更大财政自主权的福利制度的国家，预计妇女的社会健康梯度将会减弱。对欧洲不同福利制度的数据进行纵向分析确实支持了这一假设。以教育、收入和财富对11年来体弱变化的影响来衡量，健康的社会梯度对于居住在南欧国家的老年妇女来说是最大的，这些国家的特点是福利制度不那么陌生化和非商品化。相反，对于生活在北欧国家的人来说，这一梯度是最平坦的；典型的特点是性别平等和社会民主政治水平相对较高。这些结果是否对其他西方国家或中低收入国家具有普遍性尚不清楚。然而，有充分的证据表明，女性的SEP与预期寿命之间的联系强度随经济发展的水平而变化。
5.2 传统SEP指标是否最能帮助了解女性的健康状况？
传统的SEP标记是由男性和为男性开发的，通常不适合评估女性的社会经济情况和相关的健康结果。在这里，我们提供了一些例子，表明具体措施可能会在男女之间产生不同的健康梯度。如果仅用就业指标来评估女性对劳动力的参与程度以及SEP，那么脱离劳动力可能是在人生不同阶段极度富裕、养育子女、学习、残疾或极度贫困的标志。另一方面，利用家庭收入假设女性有平等的机会获得集合资源，但这在许多文化中并非如此。这可能有助于解释为什么一些使用传统测量方法的研究显示，SEP相关的健康差异对男性更为明显。一项表明男性死亡率梯度高于女性的研究使用了就业和职业暴露两项指标。然而，根据职业对女性的SEP进行分类是有问题的，因为女性并不总是能够使用普查数据进行适当的分类。因此，可能需要适当权衡和考虑女性SEP传统指标(如教育、婚姻和子女数量)之间的相互作用，以承认女性独特的健康状况。因此，学界一直在努力扩大SEP指标，以包括社会隔离、悲观情绪、童年逆境或家庭状况等重要信息。例如，童年逆境和心理压力/工作满意度对女性的影响比男性强。一项同时使用社会劣势(定义为距离高SEP的社会距离)和职业阶层调查性别、死亡率和SEP的研究表明，女性在使用前者时死亡率的社会梯度更大，男性在使用后者时死亡率的社会梯度更大。这表明，使用传统的基于职业的SEP指标可能低估了女性健康的社会梯度。
最终，评估男性与女性之间以及妇女和女孩亚组之间健康不平等的最佳SEP指标需要考虑生命历程流行病学。这一领域旨在了解SEP驱动健康不平等的时间轨迹、模式和机制。应用一个考虑到这些假设的生命过程流行病学框架对于确定研究设计和数据收集以及指导资源分配是至关重要的。迄今为止，人们对健康不平等的确切轨迹缺乏共识；一些人认为，数据显示的这种不平等会扩大，另一些人声称它们会收敛，而另一些人则认为它们会随着时间的推移保持稳定。
虽然我们已经讨论了SEP在每个生命阶段的影响，但在我们试图理解SEP、性别和健康之间的关系时，它们不能被分开。本文强调了这些轨迹的复杂性;它们可能在某种程度上取决于生命阶段、相关的健康结果、环境和参照群体。例如，与白人男性相比，像受教育程度这样的SEP指标可能不会为女性带来死亡效益，但与非白人女性相比，或者考虑到年龄、种族、残疾或农村生活等其他不平等因素时，可能会产生死亡效益。制定一种使用多项和情境性SEP指标的方法的另一个激励因素是，它可能有助于进一步厘清女性健康方面的性别悖论。
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临床和政策影响
在临床实践中，执业医师需要强有力的工具和临床辅助，以便根据SEP评估和定制患者护理。目前仍然缺乏此类工具，更不用说考虑与性别相关的细微问题或本文讨论的其他不平等轴。在英国和苏格兰，QRISK和ASSIGN算法在临床实践中用于确定患者10年的绝对心血管疾病风险，包括区域水平物质剥夺的测量；这是为数不多这样做的工具之一。SEP的测量方法是否最适合不同年龄、种族和其他背景的女性使用，在本文讨论的问题中尚不清楚。这主要是因为这些工具是由男性主导的历史群体的数据进行开发和填充的。尽管如此，使用并进一步开发和完善包含SEP措施的风险评估工具的优势，不仅对于在案例与非案例之间进行更大的区分至关重要，而且对于公平也至关重要。在临床方面，为预防和管理慢性身心疾病提供生活方式建议、咨询和干预措施，要求临床医生认识到，生活在稀缺条件下的个人无法自由地就自己的健康和投资作出决定，而这实际上可能使他们有机会逃离这些情况。在确定SEP低的情况下，了解有限的经济资源如何限制决策可以帮助指导实施促进健康的激励措施，特别是对那些物质匮乏程度高的福利人群。
从公共卫生的角度来看，对所有人，特别是在性别不平等状况明显的女孩的早期教育中进行投资，对于终身健康至关重要。与其他干预措施相结合，教育（包括正规教育和卫生知识）似乎是改善SEP的关键，并且是未来就业和收入的重要决定因素。从高等教育中获得的技能和知识可以增强对健康教育的信心、熟练程度或接受程度。然而，可以说，通过制定干预措施，最大程度地降低健康的社会梯度，可以最大程度地减少社会经济资源赋予健康益处的程度。这一概念是许多公共卫生倡议的基础，这些举措旨在克服SEP中的差异。一个恰当的例子是全世界80多个国家在面粉中添加叶酸。这与建议妇女在怀孕期间服用叶酸补充剂是相反的，由于成本和获取途径的问题，这对SEP较低的妇女不利。初步证据表明，在人口水平上对面粉进行叶酸强化可以降低胎儿神经管缺陷的风险，并改善育龄妇女的叶酸状况。
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进一步研究的建议与结论
在分析框架中承认男女之间以及女性之间的异质性至关重要。务实地说，这一领域的研究应考虑性别与常规和非常规SEP指标之间的相互作用，以确保不掩盖亚群体的健康不平等。需要就整个生命过程中特定性别的SEP指标达成共识。值得注意的是，已经有研究开发出一种工具，用以评估青少年的物质环境和家庭富裕程度，作为自我报告的家庭社会经济地位的衡量标准。由于这项研究的大部分是在发达国家进行的，因此有必要进行进一步的研究，以制定针对发展中国家的指标。
SEP对女性的健康和寿命的作用是复杂的，并且在整个生命过程中是波动的。这一轨迹似乎取决于（i）进行研究的兴趣结果和研究所处的环境；（ii）SEP的定义以及测量SEP的水平（宏观或微观）；以及（iii）考虑其他不平等轴的程度（种族、居住环境、原居民身份）。考虑到许多女性在不同的人生阶段可能会有不同的工作和经济上对他人的依赖，因此如何衡量和应用SEP是一个重要的考虑因素。SEP的传统概念本身可能在本质上歪曲了基于性别的健康不平等。从更广泛的角度看待SEP，其中包括心理社会投入，并将SEP视为一个相互关联变量的网络，可以更准确地了解女性在整个生命过程中相对于男性和彼此之间的健康状况。从临床和公共卫生的角度来看，这是至关重要的，以便设计和实施适合SEP较低的女性的干预措施，从而有助于改善健康的社会梯度。
文献来源：
Adrienne O’Neil, Josephine D. Russella , Kelly Thompson, Melissa L. Martinsonc, Sanne A.E. Peters(2020). The impact of socioeconomic position (SEP) on women's health over the lifetime. Maturitas. 140 :1–7.
