乳腺小叶癌患者是否必须行21基因复发评分？
编译：王强 来源：肿瘤资讯
乳腺小叶癌相比浸润性导管癌而言，具有独特的临床病理学特点。本研究针对21基因复发评分（RS）在乳腺小叶癌中的预后意义、以及对小叶癌长期存活者辅助化疗的意义进行探索。
Oncotype DX复发评分是对雌激素受体（ER）阳性、2型人表皮生长因子受体（HER2）阴性乳腺癌的21种基因进行定量rtPCR检测，进而对患者得出一个0-100的评分：
为尽量避免对患者治疗不足，因此在TAILORx等相关研究中对阈值做了下调，前述<18、18-30、≥31分分别调整为<11、11-25、>25分。随着研究的深入，RS评分逐渐扩展至辅助化疗效果的判断。
乳腺浸润性小叶癌（ILC）是乳腺癌中第二常见的癌症类型，一般都是ER阳性、HER2阴性，但相比浸润性导管癌而言，ILC在临床病理特征、组织学表现、遗传学特征、对化疗反应等方面都有一定特点。目前，RS评分在ILC中的作用尚无全面评估。曾有单一机构报道，ILC在RS评分中归为高危组的可能性较低，而RS对高危组ILC患者辅助化疗的意义尚不明确。有鉴于此，美国明尼苏达大学Kizy和Huang等人就相关问题进行了研究，文章于近期发表在《Breast cancer research and treatment》杂志上。
作者利用美国国立癌症研究所监测、流行病学和结果（SEER）数据库，检索2004-2013年间18-74岁、确诊为ER阳性ILC（I期-III期）且有RS评分的女性患者信息。根据前述两种阈值分别对患者进行分组，然后对5年乳腺癌特异生存率（BCSS）进行分析。
总计筛选出符合标准女性患者7316例，年龄65-74岁者占34%，也是占比最多的一组。大部分（86%）患者为非西班牙裔白人，临床分期I期者占53%，病理学淋巴结阴性者占85%。肿瘤分级多为I或II级（93%），88%为PR阳性。所有患者中进行过辅助化疗者占20%。
按照18分、30分的传统阈值，则60%为低危组、38%为中危组、2%为高危组。按照TAILORx中的RS评分阈值，则21%为低危组、71%为中危组、8%为高危组。按照传统阈值划分，高、中、低危组进行过化疗的比例分别为70%（124/178）、32%（897/2775）、10%（427/4363）；而按照TAILORx中的RS评分阈值，则高、中、低危组进行过化疗的比例分别为58%（341/585）、19%（987/5184）、8%（120/1547）。
由于目前正在进行的前瞻性临床实验均应用TAILORx中的RS评分阈值，且本研究中按照传统RS阈值，则高危组患者比例较低，所以本文按照TAILORx中的RS评分阈值进行进一步统计学分析：随访时间中位数为74个月，总体而言5年的BCSS>95%，低危组和中危组的5年BCSS为99%，高危组这一数值则为96%。
进一步分析表明，按照TAILORx中的RS评分阈值来说，高危组相比低危组而言与死亡率增高独立相关（死亡优势比2.37）；其他与死亡优势比较高独立相关的因素还有肿瘤大于5cm（优势比为2.95）、淋巴结阳性（优势比为1.82）。对于中危组而言，辅助化疗者的5年BCSS为98%，而无辅助化疗者这一数据为99%（p=0.08）。对患者在及肿瘤相关因素进行调整后，统计学分析表明接受辅助化疗并非死亡优势比较高的独立相关因素（优势比为1.08）。肿瘤较大与中危组患者死亡优势比较高相关（优势比为3.16）。对于高危组而言，辅助化疗者的5年BCSS为93%，未辅助化疗者的5年BCSS为94%（p=0.49），对患者及肿瘤相关因素进行调整后，统计学分析表明接受辅助化疗并非死亡优势比较高的独立相关因素（优势比为1.14）。
图1.根据是否进行辅助化疗对浸润性小叶癌患者进行分组后的乳腺癌特异性生存曲线。（A）中危组，p=0.08（B）高危组，p=0.49。
肿瘤2-5cm（优势比3.52）、淋巴结阳性（优势比2.68）与高危组患者死亡优势比较高相关。因此，对于高危组与中危组而言，辅助化疗与死亡优势比无显著相关。
综合上述资料，作者认为ER阳性的ILC患者按照TAILORx中的RS评分标准，有8%属于高危组，而71%属于中危组。对于高危组而言，其RS评分可以预测5年BCSS较低。辅助化疗似乎无助于中危组及高危组患者的生存获益。
【点评】
该研究是目前为止21基因检测用于浸润性小叶癌的最大规模研究，且结果表明辅助化疗无助于降低任何评分分组患者的死亡优势比。目前尚无评估浸润性小叶癌患者辅助化疗的前瞻性研究，期待本文能引起相关研究者的兴趣。
参考文献
Kizy S,Huang JL,Marmor S,et al.Impact of the 21-gene recurrence score on outcome in patients with invasive lobular carcinoma of the breast[J].Breast cancer research and treatment,2017.DOI:10.1007/s10549-017-4355-9