乳腺自查的美国指南竟然Made in China
连续数日对乳腺触诊和自查话题的探讨，令笔者到了语无伦次的田地。
所谓冤有头、债有主，这次的讨论既然起于美国，那么不妨再仔细扒一扒美国指南里究竟是怎么评价乳腺临床检查和自查的。
不看不知道，一看吓一跳，竟然和苹果iphone和ipad的剧情如出一辙，不仅全部Made in China，然后供美国人、中国人乃至全世界人民使用；美国连这种乳腺自查指南，也玩的是Made in China！
得出的结论也不仅仅指导了美国人，还影响了中国在内的全球女性乳腺癌防治策略的改变。
一
笔者在《最新乳腺癌筛查指南更新了啥？触诊自查真得是没有用的吗？》中已经截图了我国相关指南中的相应内容，也提到了美国起码有3个推荐和1个指南。
其中美国妇产医师协会(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)和美国预防服务工作组(US Preventive Services Task Force, USPSTF)是穿一条裤子的，其权威性也无法与ACS和NCCN相提并论。
ACS（American Cancer Society，美国癌症协会）历史上曾发布过《American Cancer Society guidelines for breast cancer screening（ACS乳腺癌筛查指南）》。
现在已降维，改名《American Cancer Society Recommendations for the Early Detection of Breast Cancer（ACS乳腺癌早期发现推荐）》。
凭着笔者仅能看懂的一些粗浅的英文，在度娘的帮衬下，尝试将乳腺临床检查(Clinical breast exam)和乳腺自查(breast self-exam)的相关内容翻译了一下。
原文：
Research has not shown a clear benefit of physical breast exams done by either a health professional or by yourself for breast cancer screening. There is very little evidence that these tests help find breast cancer early when women also get screening mammograms. Because of this, a regular clinical breast exam and breast self-exam are not recommended. Still, all women should be familiar with how their breasts normally look and feel and report any changes to a health care provider right away.
译文：
还没有研究显示，乳腺临床检查和自查对乳腺癌有明显的筛查益处。
极少有证据表明这些检查有助于参与过乳腺钼靶筛查的女性，来早期发现乳腺癌。
因此，不建议定期的乳腺临床检查和乳腺自查。
尽管如此，所有女性都应该熟悉自己乳房的正常外观，一旦察觉任何的变化应立即报告给医务人员。
整段文字一共4句话。
第1句话提到的益处是要相对筛查的，而不是绝对益处，也就可以理解为，并不是毫无益处。
第2句话提到的帮助，仅限于参与过乳腺钼靶筛查的女性，那么可否这样推断，没参与过筛查的女性人群，这样的研究可能就没有做过，或者说没有做出像样的结果。
第3句话接得很硬，但应该是指不推荐用于早期发现，而不是全盘否定，否则就没有第4句的神转折。
第4句话要求女性注意察觉乳房的变化，那还不是要靠乳腺自查这1招？
二
NCCN（National Comprehensive Cancer Network，国家综合癌症网络）的《NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer Screening and Diagnosis（NCCN肿瘤学临床实践指南：乳腺癌筛查和诊断）》是目前唯一敢号称指南的文件。
可能是由于TA特别讲究循证，就差每句话都要标注文献出处，以示有据可查。
相应原文和译文如下：
Breast Awareness: Women should be familiar with their breasts and any changes to them. Data from a large randomized trial of breast self-examination (BSE) screening have shown that instruction in BSE has no effect on reducing breast cancer mortality. In this study, 266,064 Chinese women not undergoing routine mammographic screening were randomized to either receive instruction in BSE or not. Compliance was encouraged through feedback and reinforcement sessions. After 10 to 11 years of follow-up, 135 breast cancer deaths in the instruction group and 131 in the control group were observed and the cumulative breast cancer mortality were not significantly different between the two arms (relative risk [RR], 1.04; 95%CI,0.82-1.33; P=.72). The number of benign breast lesions detected in the BSE instruction group was higher than that detected in the control group. Nevertheless, women should be encouraged to be aware of their breasts since this may facilitate detection of interval cancers between routine screenings. The NCCN panel recommends breast awareness,specifically that all women should be familiar with their breasts and promptly report any changes to their health care provider.
乳腺癌防治意识：女性应该熟悉自己的乳房及其任何变化。
来自一项将乳腺自查作为筛查手段的大型随机试验的数据表明，乳腺自查教育对降低乳腺癌死亡率没有影响效果。
在这项研究中，266,064名中国女性在没有常规乳腺钼靶X线筛查的情况下，被随机分为乳腺自查教育组和非教育组。
通过各种随访反馈和强化课程激励其遵循每月乳腺自查。
经过10到11年的随访后，教育组有135名的乳腺癌死亡，对照组有131名，观察到的乳腺癌累计死亡率均无显著性差异（相对危险度[RR]=1.04；95%的可信区间为0.82-1.33；P=0.72）。
乳腺自查教育组检出的良性乳腺病变数目要多于对照组。
但无论如何，应该鼓励女性关注乳腺健康，尤其是在周期性筛查的间隔期内，乳腺自查可能有助于发现间歇性癌。
NCCN顾问委员会推荐提高乳腺癌防治意识的行动，特别是所有女性都应该熟悉自己的乳房，及时将变化告知医务人员。
看来美国还是认为乳腺自查非常的重要，只是不推荐作为早期筛查手段而已，也就是提醒大家不能替代乳腺钼靶检查的意思。结果传到我国，就有点上纲上线了。
三
令人好奇的是，美国人去哪里找来这26万中国女性做乳腺自查效果研究的呢？
根据原文的标注，是出自下面一篇论文：
Thomas DB, Gao DL,Ray RM, et al. Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results. J Natl Canc Inst 2002; 94: 1445-1457
由Thomas DB, Gao DL,Ray RM等撰写的《上海乳腺自查随机试验：最终结果》一文，发表在（美国）国立癌症研究所杂志2002年第94卷第1445-1457页
Thomas DB和Ray RM是美国Fred Hutchinson Cancer Research Center（Fred Hutchinson癌症研究中心）的科学家。
Fred Hutchinson癌症研究中心是一家世界闻名的癌症研究机构，位于西雅图。
其宗旨是“致力于消除癌症及其相关疾病，以使得人类免受其带来的折磨和死亡”。
1972年由美国外科医生William B. Hutchison创立该中心，以他的弟弟Fred Hutchison命名。
Fred Hutchison是一名美国职业棒球队员，却因肺癌而过早离世。
中心的成立得益于美国在1971年通过的国家癌症法案，详见《国家癌症法 or No？》。
当时法案授权并拨款在美国全境设立了15个癌症研究中心，Fred Hutchnson迅速成为其中最顶级的1个。
在1998年，Fred Hutchnson还与华盛顿大学医学院和西雅图儿童医院发起创立了西雅图癌症防治联盟，成为了另1个重要的全球性癌症防治机构。
该中心虽然只有200余名科学家，却已产生了3名诺贝尔奖得主及10多名美国科学院和医学科学院的院士。
他们的研究项目不仅名目繁多，最吸引人的还是以着眼点新奇而著称学界，比如前几天就有报道的有关熬夜和倒班与癌症风险的研究。
四
那么这篇论文的第2作者Gao DL又是何许人也呢？
他是来自复旦大学附属中山医院分部肿瘤流行病学研究室的高道利主任医师，是我们尊敬的前辈老师。他长期从事恶性肿瘤的预防和研究，主攻乳腺癌。
他所在的复旦大学附属中山医院分部，原名上海市纺织工业局第三医院，简称纺三医院。
2002年8月8日起挂牌“复旦大学附属中山医院分部、中山医院肿瘤中心”，正式并入中山医院。这也是上海首次实现三级甲等医院与二级甲等医院的合并。
高道利医生也撰写了多篇中文论著，报道了这项26万上海纺织女工参与的乳腺自查效果研究。
通过对该研究的细致了解，并联系上世纪90年代上海纺织女工们那段刻骨铭心的时代背景，更多的谜团有待破解，有助于我们正确认识乳腺自查教育的未来。
本文是春晓医生参与肿瘤患者生存健康管理体系建设项目的心得体会，所有文字仅代表个人观点，用于分享交流。
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