子宫肌瘤患者，选择什么手术方式好？

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一，又称为纤维肌瘤、子宫纤维瘤。由于子宫肌瘤主要由子宫平滑肌细胞增生而成，其中仅有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在，故称为子宫平滑肌瘤较为确切，简称子宫肌瘤。在生育年龄女性中发病率可达25%。

子宫是一个空腔组织，子宫壁由外向内(子宫腔)由子宫浆膜层、子宫肌层和子宫黏膜层三层组织构成。按照肌瘤与子宫壁的关系，可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤三种类型。其中肌壁间肌瘤位于子宫肌层内，占总数的60%〜70%；肌瘤向子宫浆膜面生长者称为浆膜下肌瘤，约占总数的20%；肌瘤向子宫黏膜方向生长，突出于宫腔，被黏膜层覆盖者称为黏膜下肌瘤，占总数的10%〜15%。黏膜下肌瘤常有蒂与子宫相连，如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于阴道内，称为黏膜下肌瘤分娩现象。

按照肌瘤在子宫中生长的部位，可分为宫体肌瘤（占90%以上）、宫颈肌瘤（占4%~8%）和阔韧带肌瘤等。

一般来说，当浆膜下肌瘤和肌壁间肌瘤未影响到子宮内膜时，大多数患者没有症状。随着肌瘤增大，患者会出现月经量多、经期延长或周期缩短。亦可表现为不具有月经周期性的不规则阴道流血，以及下腹包块、疼痛、白带增多等症状。长期月经过多或不规则阴道流血可引起失血性贫血。子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生尿频、尿急；巨大宫颈肌瘤压迫膀胱可引起排尿不畅甚至尿潴留等。

黏膜下肌瘤即使肌瘤体积较小，也常常会导致患者出现经血过多、经期延长、月经周期缩短等症状，且容易诱发贫血。如果黏膜下肌瘤表面发生感染，产生溃病，患者还会出现白带增多、脓血白带等症状。黏膜下肌瘤的生长部位靠近子宫内膜和结合带，可能改变患者子宫腔的形态，容易妨碍受精卵着床；长在子宫角部位的黏膜下肌瘤，还会妨碍精子进入输卵管，等，造成不孕。

子宫肌瘤作为一种妇科最常见的良性肿瘤，发病率很高，但其恶化的概率很小，一般在1%以下。所以大部分子宫肌瘤患者没有症状或症状比较轻，可以采取药物等保守治疗，定期随访。

在正常情况下，绝经后子宫肌瘤会萎缩，因此，老年女性子宫肌瘤患者不必特别治疗，只需每隔3个月或半年，到医院做一次B超检查即可。但是，如果在检查中发现子宫肌瘤不缩小反而增大，或者是在绝经后再新出现肌瘤时，应提高警惕，不能掉以轻心。因此，需要手术治疗的，仅限于一小部分患者。

一般认为，有以下情况的子宫肌瘤患者应当积极手术治疗。

1.子宫肌瘤的体积大，导致整个子宫的大小超过怀孕10周大小的子宫，或单个肌瘤的直径超过5厘米，或因为肌瘤而导致不孕。

2.子宫肌瘤的体积虽不大，但出现比较明显的症状，如月经量增多，导致失血性贫血，而药物又无法根治。

3.特殊部位的肌瘤，如黏膜下肌瘤、阔韧带肌瘤和宫颈肌瘤。

4.肌瘤压迫盆腔器官出现相应症状。如压迫膀胱出现尿急、尿频，甚至小便困难；压迫直肠出现直肠刺激症状如便秘、排便不净感；肌瘤位置低或为子宫颈肌瘤或为阔韧带肌瘤，压迫输尿管致输尿管、肾盂出现积水。

5.子宫肌瘤生长迅速，或绝经后子宫肌瘤不缩小反而增大，或绝经后新发现子宫肌瘤，等，不能排除有恶变的可能。

目前常用的手术治疗方式有经腹手术（开腹或腹腔镜手术）、宫腔镜手术、海扶手术等。它们有什么区别？患者该如何选择呢？

1.经腹手术：包括开腹手术和腹腔镜手术两种方式。如果患者的肌瘤数目较多、直径较大（>10厘米）、部位特殊，或因盆腔存在严重粘连导致手术难度较大等，宜选择开腹手术。可能存在恶性潜能的平滑肌肿瘤，甚至平滑肌肉瘤者，腹腔镜手术可能有发生肿瘤播散的风险，也应选择开腹手术。无生育要求、不期望保留子宫的患者，可选择子宫全切除术；年轻、希望保留子宫颈的患者，可选择子宫次全切除术。开腹手术的优点是手感好，剔除相对干净，可以将肌瘤完整地取出，手术时间比腹腔镜手术短；缺点是创伤相对较大、恢复慢。

腹腔镜手术也就是俗称的“微创”手术，在腹部通过3～4个0.5～1.5厘米的小切口，在摄像头监视下，通过机械完成肌瘤剔除，随后将肌瘤粉碎后取出。腹腔镜手术的优点是创伤小，恢复快；缺点是“感觉”不到极小的肌瘤，不能保证完全剔除，肌瘤过大或数目过多时，微创手术也有困难。如果肌瘤恶变，粉碎肌瘤的过程容易导致播散种植。因此，怀疑肌瘤恶变时，不宜选择腹腔镜手术。

子宫肌瘤复发率较高，术后远期复发率接近50%，约30%的患者最终需要再次接受手术治疗。首次手术过程中在子宫创面应用防粘连制剂可减少粘连，有助于降低再次手术的难度，但在改善生育及妊娠结局方面尚无足够的数据证实。

2.宫腔镜手术：宫腔镜手术借助器械经阴道进入子宫腔，剔除肌瘤。子宫壁和内膜会因肌瘤位置、分型不同而有不同程度的创口。下列患者适合选择宫腔镜手术。①0型黏膜下肌瘤（有蒂，未向肌层扩展）；②Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤（无蒂，向肌层扩展），直径≤5厘米；③肌壁间肌瘤向宫腔内生长，突出于宫腔，表面覆盖的肌层≤0.5厘米；④各类脱入阴道的子宫或子宫颈黏膜下肌瘤；⑤宫腔长度≤12厘米，子宫体积＜孕8～10周，排除子宫内膜及肌瘤恶变。

3.介入手术：有高强度超声聚焦消融（HIFUA）和经导管子宫动脉栓塞术（UAE）等方法，是通过缩小肌瘤体积或破坏子宫内膜等，来达到缓解症状的目的。HlFUA（俗称海扶手术）是在超声或磁共振引导下，将体外低强度的超声波聚焦于体内的目标区域，形成高能量密度的焦点，使焦点区域的组织快速升温，在很短的时间内发生凝固性坏死。该手术适合要求保留子宮的患者，尤其适合不能耐受或不愿意进行手术治疗的患者。

（文/罗红 副主任医师 荆州市第一医院）

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