宫腔镜子宫肌瘤剔除术

在子宫肌瘤诸多的治疗方法中，宫腔镜下子宫肌瘤的切除术，一直是非常重要的一个方法，在写上一篇文章的时候才发现给大家少了这一篇原本就应该有的科普。有关子宫肌瘤的治疗参阅

宫腔镜手术，是通过阴道、宫颈，把镜子伸入到子宫腔内的一种微创治疗方式。宫腔镜手术切除子宫肌瘤（英文Transcervical Resection of Myoma, 简称TCRM），适合于肌瘤位于宫腔内的肌瘤，也就是从0~3型的肌瘤。由于操作的器械都在直径1cm左右的操作镜内，能处理的肌瘤往往需要是在4cm以下为宜。若是超过4cm以上的肌瘤，通常是需要提前进行预处理，用GnRH-a的针抑制雌激素，使得肌瘤得到萎缩，缩小了体积以后手术，要记得，2cm和4cm的肌瘤，体积差别不是2倍，是8倍，所以肌瘤理论上来说越小越好手术，风险也越小。

通常的手术过程在手术之前要进行宫颈的准备，常用的是用药物软化宫颈或者海藻棒扩张宫颈，在隔夜或者术前2个小时前进行。没有经过准备的宫颈往往是处于闭合状态，为手术操作的进行，必须在手术过程中见子宫颈扩张到1cm宽度以上。

现在不少医院要做两次宫腔镜，一次在门诊做宫腔镜检查，第二次再入院手术，目前因为核磁共振和超声基本上是可以判断子宫肌瘤的类型了，所以我们一般不做门诊的宫腔镜检查，减少病人的痛苦。

手术过程见今日公众号同步发布的第2篇技术贴，如果是妇产科同行，可以参考技术篇。宫腔镜手术简单来说就是用一个3mm左右的电切环将肌瘤缩小体积，然后用钳子在超声监测下降缩小体积的肌瘤取出。手术通常是在静脉麻醉下进行，也就是睡一觉就可以结束。宫腔切除肌瘤，通常的手术时间是在1小时左右。术后的疼痛通常不会特别严重。

我们采用的宫腔镜子宫肌瘤切除的技术和一般医院的电切有些区别，林氏法宫腔镜技术相对于普通的电切技术，肌瘤切除更加完整，手术时间缩短，水中毒的风险也会小些。缺点是对医生的技术要求较高，掌握起来需要一定的学习时间。

对于有生育要求的患者，术后为预防宫腔粘连，通常在宫腔内放置一个塑料的球囊或者宫内节育器，在术后1周左右或者更久的时间取出。

相对于腹腔镜手术，宫腔镜手术具有更为微创的特点，因为没有腹部的伤口，通常术后痛苦更小，恢复更快，通常只需要住院一天就足够。宫腔镜手术相对于腹腔镜手术，其技术难度要求更高，通常需要术者有足够的经验，对设备要求也比较高。

当然宫腔镜手术的风险包括以下几个方面：一是水中毒的风险，这是因为在手术过程中需要将子宫腔认为地膨胀起来，因此要用一定压力的膨宫压将子宫膨起来，这过程中由于宫腔内的水压要超过了血管的压力，水就会进入到体循环中，如果手术时间长，水就会过量进入到体循环内，在过去膨宫液用的是低渗透压的甘露醇或者糖水（现在还有不少医院是在采用单极电切系统），容易发生电解质紊乱，现在若是采用双极电切系统，膨宫液可以采用和身体等渗透压的生理盐水，发生水中毒的风险会降低些，但当肌瘤过大或者手术有难度的时候，仍然会有可能发生的可能性，但是比起单极电切要好得多；二是当肌瘤特别靠近子宫外面的浆膜的时候（尤其是2或3型肌瘤），在切的过程中有发生子宫穿孔的风险，往往是和肌瘤基底部剩余的肌层过薄有关，若是有穿孔，往往需要腹腔镜下再联合手术处理肌瘤和修补创面。

有的时候肌瘤太大太多，一次不能切除干净的时候，也需要考虑二次手术。当创面比较大的时候，也建议在术后1个月再次行宫腔镜检查排除有没有宫腔粘连的问题，若是有及时处理。

若是有生育要求，一般在术后3~6个月就可以怀孕。

冷刀宫腔镜是近年来新兴的一种新技术，优点是在手术过程中没有电的热损失，相对来说内膜比较完整些，对于有生育要求的病人相对合适。但是冷刀技术也不是万能，它相对于电切的效率略低，大肌瘤往往有难度，需要结合冷刀和电切。

作者：龚晓明 医生