经方临床模拟练习-每日一案（第352期）

吕某，女，47岁。

患者胃胀、胃痛5年余，其乳房经常胀痛，触之微痛，并无结节。口干，口苦，思冷，但食冷则大便稀溏，腹内不适。今年春节又增肢节疼痛，屈伸不利，天冷时疼痛尤甚。

近一周来胃胀、胃痛加重，疼痛时喜按压，矢气则痛减，饥饿时则心下灼热疼痛，多嗳逆，喜太息，咽中如有物阻塞。舌质红，苔薄黄，脉弦细，略数。

处方：██汤，3剂。

二诊：胃痛明显减缓，肢节疼痛亦轻。

答案下期公布

上期答案：四逆散加味（注：答案非唯一，仅供参考）

霍某，女，46岁。言称素有虚劳之疾，月余来心下、胸胁憋胀疼痛，饥不欲食，食后化迟，嗳逆频频，大便干秘，三四日始一行。腰脊酸困，头枕空痛，五心烦热，咽部作痒，咳嗽痰黄，口渴思饮。

望其形体消瘦，舌红瘦无苔。触之心下拒压，脉象弦细略数。

拟四逆散加味：柴胡15g，白芍15g，枳实10g，甘草6g，生地15g，山药15g，天花粉15g，元参15g，苏子15g，三剂。

二诊：心下、胸胁胀痛大减，肝郁已解。阴虚非一日而成，恢复亦需积铢累寸，缓缓而图，拟归芍地黄汤调之。

解说：肝气郁结，日久化火伤阴，阴伤则肝失所养，更致肝木横逆，胃失和降。故叶天士云：“郁则气滞，久必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度。”

盖脾胃者水谷之海，气血之源，肝木乘克则生津化血功能障碍，以致阴虚益甚。如是则成恶性循环，所谓阴虚型肝胃不和也。

此时之治，若理气舒肝，必香燥伤阴，若专事滋阴，则更忌腻滞，清热复有苦寒败胃之嫌。是宜疏肝清热，濡津和胃，滋疏同进，则无单一用药之弊。

李映淮老师评语：滋阴舒肝，以一贯煎加减为佳。

原文复习

《伤寒论》第318条：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

各家论述

《注解伤寒论》：四逆散以散传阴之热也。《内经》曰，热淫干内，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。枳实、甘草之甘苦，以泄里热；芍药之酸，以收阴气；柴胡之苦，以发表热。

《医方考》：此阳邪传至少阴，里有结热，则阳气不能交接于四末，故四逆而不温。用枳实，所以破结气而除里热；用柴胡，所以升发真阳而回四逆；甘草和其不调之气；芍药收其失位之阴。