在福建完成的漏斗胸Bleedingless手术

【提要】近日我们在福建协助当地医院对一例28岁漏斗胸患者实施了Bleedingless手术。Bleedingless手术是我们最近提出的一种特殊的手术概念，此类手术的实施，不但可以手术的精细程度得到加强，而且可以明显改善手术效果，提高手术效率。

近日我们在福建协助当地医院对一例28岁漏斗胸患者实施了Bleedingless手术。该患者自幼发现前胸壁凹陷，早年未做任何处理，青春期后凹陷明显，有压迫症状，由于担心手术效果，家长一直不同意手术治疗。此后患者体重逐渐增加，胸壁变厚，凹陷外表变浅，但症状始终存在。近期患者常感呼吸困难，因此要求手术治疗。

当天的手术在全麻下进行，采用改良Nuss手术完成操作。于两侧胸壁做两个切口，切口长1.5cm，不使用胸腔镜，不插各种管道，使用两条钢板做塑形。在实际操作中，从切皮到游离皮下组织再到建立隧道，全程严格止血，做到几乎无明显出血，总手术出血量绝对值不超过5ml，从而达到Bleedingless手术的标准。手术历时40分钟完成，术后畸形完全消失。

图1，术前前胸壁正中凹陷。由于患者较肥胖，外表凹陷程度不深。

图2，CT提示前胸壁明显凹陷。

图3，术后胸廓外观恢复正常。

图4，术后畸形完全消失。

Bleedingless手术是我们最近提出的一个崭新的手术概念，该概念指的并不是一种具体的手术方式，而是一种手术的理念，即尽可能减少术野出血，使手术操作更精细。

人体总的血液容积为数千毫升，对于一般的手术来说，几十甚至几百毫升的出血量对人体并没有太大的损害，因此单纯强调手术的出血量低于数毫升似乎没有太大的临床意义。但是，对于某些专业的手术来说，其意义却不可小觑。

要想将出血量控制在极低的水平，客观上要求医生的操作必须绝对精细。精细操作本身对于很多手术都意义重大，因此，强调出血量的实质实际上是在强调医生的操作。操作细节用心了，手术效果必然非常满意。

胸廓畸形手术以往被当做一般的胸科手术。在传统的观念中，所有胸外科的手术似乎都非常粗犷，切口大，损伤明显，出血量多。直到今天，还有不少胸外科医生在用传统的观念对待胸廓畸形手术，总以为只要将凹陷或者突起矫正成功，其他细节都可以忽略不计。这样的观念对一般的胸科手术患者也许是可以接受的，但是，如果放到今天的胸廓畸形患者身上，可能会带来很多的争议。

举个例子来说，比如切口的缝合问题，很多医生做了漏斗胸手术后竟然直接用丝线做间断缝合。这种做法在一般的胸科手术中算是最普通的做法，但对于切口长度只有数公分的胸廓畸形手术来说，显得非常不妥。这说明一个问题，就是操作的细节甚至理念都非常不讲究，不讲究就可能出现各种问题，手术便很难做得精细。

看过我们手术的朋友都知道，我们的手术非常注重细节，各种细节都是我们考虑的内容。就拿缝合皮肤来说，即便对于1cm左右的切口，我们也会缝合至少4层，而且不仅仅做缝合，我们还要做切口自身的塑形，最终必须保证有美容的效果。

我们为什么要如此“吹毛求疵”呢？其实应该用另外一个词汇来形容，这叫精益求精，我们只是想把我们的手术做得更让患者满意而已。如何把手术做精细？要实现这样的目标，很多技术上的要求必须认真完成，不过其中重要的一条就是用心止血。

满意的止血可以获得三个方面的效果：（1）最直接的效果是减少出血量；（2）保证术野干净；（3）有助于精细操作。

对于人体总的血容量来说，将出血量控制在5ml之下似乎并没有意义。但是，其特殊的意义依然在控制出血。要知道，当外科医生完全不在意出血的问题时，操作上就可能放任自己，一个简单的漏斗胸手术的出血量也许会达到数百毫升，甚至上千毫升，这样的出血量不会危及患者的性命，而对患者造成的伤害是无法估量的。为什么会出现这样的结果？原因很简单，那是因为外科医生本身没有过分地在意出血的问题。如今我们提出了5ml出血量的限制，其最直接的目的就是为了引起医生的注意，提醒大家对出血必须做控制。这样的提醒出现了，更大的出血才能真正避免。这便是Bleedingless手术第一个重要的作用。

外科手术均在一定的空间内完成，要完成手术首先要有一个好的术野。影响术野的因素有多种，其中重要的一项就是出血的问题。一个术野不管范围多大，显露多广，如果出血无法控制，则很难有一个理想的操作空间，这将直接影响手术效果。按照Bleedingless手术的基本要求进行操作时，出血的问题能够得到良好控制，手术野会变得格外干净。手术野干净了，操作也就有最起码的基础了。这对完成手术的意义不可估量。

如上所述，因为Bleedingless手术，医生在耐心细致地处理出血问题的同时，也自觉地增加了操作的精细度。操作精细了，其实际的意义不言而喻。

很显然，Bleedingless手术具有多方面的优越性。但必须指出的是，该手术并不会影响工作效率。表面上看，精细止血或者精细操作可能会耽误些时间。而反过来想，Bleedingless手术的理念有了，大出血的可能性便会大大降低，由此使医生花在止血上的时间反而会减少。另外，止血理想了，术野清晰了，干净了，医生不用在血泊中实施操作了，实际操作的速度绝对会大大提升。

我们完成的胸廓畸形手术多数都是绝对的Bleedingless手术，我们的操作格外精细，但并没有因为精细而耽误时间。相反，我们的手术速度都相当迅速。对于单纯的Wang手术来说，我们的手术时间一般不会超过30分钟。对于单纯的Nuss手术来说，如果只放置一条钢板，同样不会超过30分钟。此次在福建完成的这台手术，术中放置2条钢板，我们仅用40分钟便完成了所有操作。这些事实说明，操作精细与手术的效率并不矛盾，Bleedingless手术是一种更高效的手术。到今天为止，我们一直保持着一天完成16台胸廓畸形手术的纪录，而这些手术几乎全是Bleedingless手术。这便是对此类手术效率的最好说明。

总之，Bleedingless手术是一种崭新的手术理念，是一种直接瞄准手术质量的新概念。在外科手术更加微创、更加精细化的今天，此概念的提出，将具有重要的意义。

（王文林，胸壁外科主任，工作微信：wangwenlindaifu，公众号《胸廓畸形手术专家》：wangwenlinyishi）