子宫肌瘤，会不会恶变、什么时候该做手术？

子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，发病率比较高，在30岁女性中，将近一半的人患有子宫肌瘤。因为子宫肌瘤恶变率非常低，只有0.4%-0.8%，临床上对于没有症状、月经正常、肌瘤不大（一般<5cm）的子宫肌瘤，主张随访观察，定期超声检查即可。

不过，一些比较容易紧张的女性，可能会觉得，身体里有这个东西，就好像埋了一颗定时炸弹，时时都在担心肌瘤变成恶性。甚至有些女性，因为承受不了这种心理压力，一旦检查出子宫肌瘤，即使只有2cm或3cm大小，也要求手术治疗。这些比较敏感、心理承受能力比较差的女性，她需要一个比较肯定的答案：在观察过程中，最好确保能够提前发现子宫肌瘤发生恶性变，来得及手术治疗且不影响其生存。

其实，不能说这些担心无中生有。临床上，子宫肌瘤恶变又称子宫肌瘤肉瘤变，它的诊断是有一定困难的。不仅在手术前依靠影像学检查难以诊断，即使在手术中做快速病理检查有时也难以确诊。但是，如果你细心观察，临床上还是可能出现一些蛛丝马迹，预示着和普通子宫肌瘤有点差别：比如可能出现异常子宫出血（月经量多、出血时间长、月经周期不规律）、肿瘤增长迅速（6个月可以增长1倍）、下腹痛（子宫过度膨胀或者瘤体内出血坏死）、阴道排出稀薄液体或者血性液体甚至有恶臭味道。

当子宫肌瘤患者出现以上异常表现时，就需要进行彩色多普勒超声，详细检查肿物的超声特点。如果彩超发现肿瘤和子宫肌层分界不清楚，内部回声杂乱，病变区血管阻力指数RI明显降低，尤其RI≤0.40，则需要引起足够重视，必要时进一步核磁共振检查，显示病灶内部有出血灶、坏死区，则可能是子宫肉瘤，需要及时安排手术治疗。有些月经过多或出血时间长的患者，可能做过诊断性刮宫手术，而刮出来的子宫内膜病理检查没有异常。这时候，千万不能以为子宫内膜病理检查正常就没事了。殊不知，诊断性刮宫是很容易漏掉子宫肌瘤肉瘤变的，毕竟子宫肌瘤大多数在子宫肌层，和子宫内膜是八竿子挨不上边的。

还有一些做了子宫肌瘤手术的女性，拿到病理报告结果，上面并不是单纯写上“子宫平滑肌瘤”这样的字眼，也许还多了一些让她们感到困惑的名词，比如富细胞性平滑肌瘤、不典型平滑肌瘤、奇异型平滑肌瘤、核分裂活跃的平滑肌瘤、上皮样平滑肌瘤、不能确定恶性潜能的平滑肌瘤等等。很多患者看到这些字眼又紧张了，直觉就是自己肯定是不好的瘤子。其实，这些描述性诊断，真的不是说子宫肌瘤变恶性的了。这些情况，都可以按照良性子宫肌瘤处理，但有比较高的手术后复发率，因此要注意密切随访，增加检查次数，缩短检查时间。

近些年女性自身意识增强，很多子宫肌瘤患者手术前都要求保留子宫，只切除子宫肌瘤即可。因此，不可避免偶尔会遇到一些手术结束后，病理检查却是子宫肉瘤的患者。对这部分人的处理，需要根据其是否还有生孩子的要求来做进一步处理。国外曾报道1150例只切除子宫肌瘤的患者，术后有5例诊断子宫肉瘤，没有进一步处理。追踪了5年，都很好的存活着，而且其中3例还生了孩子。临床上，我们也观察到，子宫肉瘤和良性肌瘤可以同时存在，在多发性肌瘤中，其中1-2个肉瘤吧，而其余为良性，而且恶变常常从肿瘤中央开始，周边区域还是良性的。这些特点为保留子宫创造了一定的有利条件。但如果没有生育要求，原则上还是要切除子宫，进行全面的分期手术。