【能见度】生娃，试试无痛分娩？
无痛分娩，在医学上称为分娩镇痛，是指医生在临床采取各种方法，减轻或者消除分娩过程中的疼痛。椎管内分娩镇痛是最常用、最确切的方法，麻醉医生把麻醉药物的浓度降低到最低，注射到椎管内（最通用的是硬膜外间隙），减轻分娩过程中的疼痛，同时不影响产妇的产程进展，让产妇自然分娩。
这项在欧美发达国家被80%以上产妇所接受的技术，本世纪初陆续在国内医院“上线”。10余年来，无痛分娩在国内缓慢推行着。“让准妈妈没有受难日”，成了推动分娩镇痛专家的共同心愿。2004年，我国无痛分娩率不足1%；2018年，这一数字达到近10%。专家表示，虽与发达国家相距甚远，但这10%，在中国也来之不易。
在我们这个有着13亿人口、传统观念极强的大国，无痛分娩不可避免地遭遇着“中国式困境”。产妇观念能更新吗？麻醉力量能跟上吗？无痛分娩能变成“必备品”吗？每一个问题，都考验着无痛分娩在中国的下一步。
她跟护士说“能不能给我打一针
”
8月27日，首都医科大学附属北京妇产医院9楼产房里，初次怀孕的邹雅琪将迎来自己的第一个孩子。
上午10时半，放着8张床的待产室里满员，一台台胎心监护仪发出宛如小马奔跑的胎心跳动声，“咚咚咚，咚咚咚”，节奏快得让人紧张。
此刻，待产室里8名产妇不同程度地承受着宫缩带来的疼痛。邹雅琪在靠窗的8床，凌晨3时第一次宫缩后，家人便把她送到这里。一阵阵有规律的阵痛下，邹雅琪彻夜未眠，“本想跟孩子快点见面”的她，从夜晚等到天亮，“毫无动静”。
上午10时，一次猛烈的宫缩，悬挂在床头的胎心监护仪痛感检测仪显示的宫压指数指针停留在最高值100 ，这意味着，邹雅琪正在经受着最高痛感并持续的宫缩。
痛了7个小时，疼痛一点点蚕食着意志和精力，邹雅琪的宫口刚刚开了2指，距离那场“真正的战役”还遥遥无期。她终于跟护士说：“能不能给我打一针镇痛？”
助产士和护士立即给邹雅琪做了身体评估，并联系麻醉医生。10时45分，各项指标都合格的邹雅琪侧身躺在床上，身体像婴儿一样蜷缩着，不时发出浅浅的呻吟声。
“一定不能动，稍微有点痛、有点涨，马上就好了。”麻醉医生一边安抚着精疲力竭的邹雅琪，一边进行着熟练的操作：消毒、局部麻醉、椎管内穿刺……10分钟左右，一根如线细的导管从邹雅琪的腰后伸出来，麻醉医生把能够控制药量的麻醉泵连到细的导管末端放在邹雅琪手中，并告诉她怎么使用。微量的药物一滴一滴泵入她的体内。
镇痛药慢慢发挥着作用。十几分钟过去，邹雅琪脸上的表情轻松了很多。“还疼吗？”护士问。“好多了，不疼了。”邹雅琪不再咬紧牙关，长舒了口气。半个小时后，宝宝似乎还没有出来的迹象，折腾了近8个小时，邹雅琪沉沉地睡着了，为“母子相见”积蓄着能量。
“宫缩的时候还是有知觉，但不是疼，感觉会有点涨。”一个小时前，隔壁7号床的刘璇也做了分娩镇痛，躺在床上等待着“发动”。
在北京妇产医院中，大部分产妇通过医院的孕妇学校、宣传折页、门诊产科医生或其他产妇，得知无痛分娩能让顺产不必经历“剧痛”这种仪式。“都说打了麻药不疼了，周围生孩子的人都知道。”邹雅琪告诉记者。
专业、全程化的产前教育，使北京妇产医院的椎管内分娩镇痛开展率高达60%，而在全国，能像邹雅琪、刘璇这样享受到这项技术的产妇仅有10%，与发达国家高达85%的分娩镇痛率相差甚远。
“为什么有这么大差距？”北京妇产医院院长、麻醉科主任徐铭军教授告诉记者，“主要问题不是出在技术上，是技术以外的因素。”徐铭军总结了10点原因，其中第一点就是“产妇和家属对无痛分娩的认知程度低”。
“到目前为止，我国大多数产妇依旧不知道生孩子顺产可以不疼。”徐铭军摇头，“知道的人还是不够多，应该再多一点的。”
“镇痛也是对产妇的保护”
待产室里的“马蹄声”仍旧响着。
邹雅琪睡熟了。又过去了1个小时，医生们商量着“再没动静，就打催产素”，沉睡中的她并不知道这些。她也不知道，隔壁床的刘璇和另一位产妇已经被推进产房里“战斗”，两位新的产妇又被送了进来。
助产士施维妙把背后的白板擦了又擦，上面记录着每个产妇的姓名、年龄、预计生产时间和疾病情况。施维妙今天有点忙，她是当天待产室的值班护士，必须密切监控每个产妇的产程进展，统筹安排护士、护工。
值班护士的办公桌就在待产室门口，施维妙要对每位产妇的情况熟记于心，耳朵听着里面产妇的动静，眼睛盯着眼前的登记单。临近中午，护工给每个产妇送来饭，施维妙跨进产房，半劝半命令地走到每个产妇床前，说：“一定要吃饭，生孩子不吃饭没有力气。”
新进来的周慧琳，让施维妙有些棘手。周慧琳10时多被送进待产室，是名32岁的初产妇。产检时一切正常，进了待产室量血压，测了两次都显示血压高。“两次测血压之后，我们基本确定这是一个妊娠高血压疾病综合征产妇。”施维妙说，妊娠高血压对产妇和产科来说“都不是好消息”，产妇极易发生子痫，严重的将危及产妇及胎儿生命。
“按照医院规定，妊娠高血压疾病综合征产妇，在没有分娩镇痛禁忌证的情况下，我们都会鼓励其实施分娩镇痛。”施维妙告诉记者，在疼痛刺激之下，产妇血压容易升得更高，到产程进行中，一旦发生意外，危险重重。
施维妙跟周慧琳说明了情况，阵痛中的周慧琳应允下来。2名麻醉医生赶到产房科进行麻醉化验和评估，等待结果的时间里，麻醉医生小燕边说明，边把《分娩镇痛麻醉知情同意书》交给周慧琳签字，之后再到隔离门外找她的家人签字。
叮嘱、操作、监护，麻醉医生完成了椎管内镇痛麻醉。操作的麻醉医生被叫走赶往另一台手术，小燕留了下来，看着周慧琳，等待她反馈镇痛的效果。“不疼了，有点麻，也有感觉。”一阵宫缩后，周慧琳告诉小燕，她又慢慢坐起身，端起床头的白粥。那是进产房前，她叮嘱丈夫准备的午餐。
“到医院的产妇只要有要求，产科医生和麻醉医生评估后，身体符合镇痛标准，我们就实施。”每个月两期的孕妇课堂，院内发放的科普小册子，楼道里的展板上，无痛分娩在产妇中的知晓率很高，徐铭军为此很欣慰，“至少我把眼前的这些产妇照顾好了”。
除此之外，“一类是妊娠高血压疾病综合征产妇，一类是瘢痕子宫产妇，是紧盯的对象。”徐铭军说，根据产科和麻醉科的共同探讨结果，该院决定，这两类产妇在本院必须施以分娩镇痛。
“用镇痛改善产妇的状态，不给血压再升高的机会，从源头保护她；而对于瘢痕子宫的产妇，过去我们只能‘一剖再剖’。”徐铭军说，“我国的剖宫产率达到50%。原则上讲，2个产妇里就有1个有瘢疤痕子宫，同时还有因子宫肌瘤剔除术而导致的瘢痕子宫，这类人群数非常庞大。”随着全球鼓励经阴道自然分娩，我国全面放开二孩后，瘢疤痕子宫的产妇如果在第二胎没有必须实施剖宫产的需要，医院普遍鼓励自然分娩。
“但这部分人群中，有0.1%~1%可能会出现子宫破裂。”徐铭军指出，“给这些产妇进行分娩镇痛，提前将麻醉导管置入椎管内。如果出现先兆子宫破裂或子宫破裂的意外，那条麻醉导管能迅速转化为手术需要的导管，第一时间通过麻醉泵注入麻醉药物，进行麻醉，不用再等麻醉时间，马上实施手术。”
徐铭军对记者说：“分娩镇痛不仅仅是镇痛，也是对产妇的一份保护。”
综合大医院“有心无力”
这天，除了科里的护士、助产士，还有外地来进修的护士和医学院的实习生。走廊尽头的两间待产室门对门，难得的还有几张空床位。施维妙慢慢放松下来。午休时间，待产室里的紧张气氛在慢慢稀释，助产士、护士和产妇聊着天。
王芳是进修护士之一，来自海南省一家全国有名的私立妇产专科医院。年初，她被领导派到这里学习护理技术和理念，几个月下来，王芳却有些困惑。“在我们医院，分娩镇痛率比这里更高，达到90%。生孩子不疼了，分娩镇痛几乎是顺产的标配。”她顿了顿，回忆片刻继续说道，“麻醉医师还会时不时就来问问产妇:还疼吗？好点没有？什么感受？”
“我们医院的无痛分娩率也越来越高了。”来自山东省日照市妇幼保健院的进修护士许婷婷说。许婷婷在护理岗位上干了10多年。“我明显感到，分娩镇痛经历了从无到有的过程，尤其从2015年开始，无痛分娩的推进最为明显。”
“和公立医院相比，私立医院开展无痛分娩的积极性明显更高。”徐铭军对此了如指掌，“在北京，无痛分娩在私立医院的开展率也非常高。”徐铭军说，私立医院打造舒适医疗，无痛分娩是舒适医疗的重要内容。
有一件事，让徐铭军至今记忆犹新。几年前，一家私立医院跟徐铭军频频联系，邀请他去做无痛分娩培训。“作为一家私立医院，我们必须开展这项工作。”院长的决心，打动了正推动全国无痛分娩发展的徐铭军。“我当时跟他们说，这是一个交叉学科的内容，麻醉医生、产科医生、助产士要一起来听课。”
第二天到了那家医院，眼前的场景出乎徐铭军的预期。“会议室里坐得满满的。”徐铭军笑着对院长说：“你们这个医院不大，麻醉医生、产科医生和助产士有这么多啊？”院长也笑了：“不是不是，这几乎是我们医院各个科室的人。”院长指了指身边的人，“这是总务部的，这是后勤的。”
徐铭军更纳闷了：“无痛分娩跟他们有什么关系？”话音没落，院长接过了话，就是这段话让徐铭军倍感触动。这位院长说：“有关系啊，这是我们医院的事情，全院职工都要了解，甚至包括看门的保安。如果有人带着产妇进来了，问到分娩镇痛的相关问题，保安也要能解答。”
“私立医院更容易开展无痛分娩，因为他们有更大的动力。”徐铭军说，与之相比，公立妇幼专科医院和各地妇幼保健院，紧排其后。中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组曾在全国针对妇产专科医院进行调查。学组调查了42家专科医院、150万名产妇，华东地区做得最好，分娩镇痛开展率达到38%，远高于全国平均水平。
“最让人发愁的，还是在大型综合医院，无痛分娩不好推行。”徐铭军说，这几乎是个死结。近些年，我国手术量呈井喷状，综合大医院开胸开颅、器官移植、骨科手术等大型手术量很大，麻醉科负担重重、人手严重不足，无痛分娩成了“无暇顾及的一部分”。
“不是说所有的综合医院都如此，但大部分综合医院确实有心无力。北京是这样，全国也是这样。”徐铭军很无奈。
“疼她，就别让她疼”
分娩镇痛在国内规范化发展了10余年，虽称不上“春雷阵阵”，但担得起“细雨无声”。这项事业的发展如叶脉一般，在全国范围内舒展开来。 就在这时，一件震惊全国的事发生了。2017年8月31日，陕西省榆林市产妇马茸茸因产痛难以忍受，多次与院方沟通施行剖宫产无果，从5楼分娩中心坠下，经抢救无效死亡。
马茸茸跳楼身亡事件，让致力于分娩镇痛的医生们心痛之余，又感肩上责任重大。“其实马茸茸有其他选择，只是她不知道。如果她知道分娩镇痛，如果当地医院能够实施分娩镇痛，也许这个即将当妈妈的女孩不会离开。”一位医生对记者说。
“榆林产妇事件，看上去是偶然事件，实际有一定的必然性。”徐铭军说。在中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组的那次调查里，受调查的42家专科医院和150万名产妇，按地域划分，西北地区的无痛分娩开展率排全国倒数第一，分娩镇痛率仅有1.02%，孕产妇的知晓率也最低。“无痛分娩在西北地区还处在我国10年前的水平。马茸茸事件发生在陕西省榆林市就不奇怪了。”
连续看了几天新闻，张万龙坐不住了。他是北京市通州区妇幼保健院院长，和徐铭军是老相识。马茸茸事件发生后不到半个月，即去年的9月12日，张万龙组织全院开了个会，叫作“无痛分娩动员会”，会上，张万龙一遍遍强调“必须建立一个无痛医院”。之后，张万龙又写了一篇科普文章《疼她，就别让她疼》分享在朋友圈里，让大家了解无痛分娩。
“马茸茸事件后，公众对产痛的关注越来越多。”张万龙说，“不让产妇因为产痛遭受折磨，这本身就是人文意识的觉醒，是对生命价值的尊重。既然有这项技术，为什么不能让妇女轻松完成分娩？”
此后，院长拿出奖金，鼓励麻醉医生进行分娩镇痛。通州区妇幼保健院麻醉科医生侯振环告诉记者，一项分娩镇痛手术费只有200元，医院几乎全部发给麻醉医生。他又给记者看了一张折线图，图上显示：2017年1月，分娩镇痛例数比例为5%左右；2018年7月，这一比例达到60%，最高值逼近70%。
“通州区共有8家助产医疗机构，承担着区里80%的产妇生产服务，并辐射河北燕郊等地，每年分娩量在北京所有医疗机构里排第3名。60%~70%的分娩镇痛率，这一成绩在全国也名列前茅。”侯振环说，“从宣教到推行，无痛分娩的实施过程非常不易。”
10年前，徐铭军发起康乐分娩镇痛全国推广项目，致力于在全国传播无痛分娩的技术和理念，针对医务人员进行培训。10年时间，徐铭军利用周六、周日，带着团队走了18个城市，无偿授课、临床教学、建立全国无痛分娩网络。“当务之急，是让各地知道无痛分娩，掌握这项技术，在医院里做起来。”徐铭军常把这句话挂在嘴边，“先干起来，在实践中不断进步。”
中国无痛分娩界还有一位赫赫有名的人物，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组组长、华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科教授姚尚龙。10年前，他发起了“快乐产房，舒适分娩”项目，向全国麻醉医生做科普，后来得到国家卫生行政主管部门的大力支持，为推广无痛分娩做了大量工作。
除了内力，还有外援。美国西北大学芬堡医学院麻醉科副教授胡灵群发起的公益性医疗活动“无痛分娩中国行”，今年走到第10年。根据项目组的不完全统计，不包括间接效应，“中国行”合作医院年均覆盖孕产妇人群达72.5万。
无论内力还是外援，产科医生还是麻醉大夫，推动无痛分娩，大家都抱有最纯粹的目的：让每个母亲免受苦难，建设真正安全又人文的产房。
（巢伟对此文有帮助。文中刘璇、周慧琳、王芳、许婷婷为化名。）
从10%到20%，不会再用10年
“我国分娩镇痛率，从1%到10%，这是一个什么样的过程？”面对记者的提问，徐铭军这个从2004年就一心扑在这项事业上的麻醉科主任，陷入了沉思。“可以说是一个艰难起步、砥砺前行的过程吧。”
发展无痛分娩，必须正视许许多多的问题。麻醉医生短缺，人手不够；产妇知晓程度不高；产科医生和助产士对分娩镇痛的认可态度不充分；全国多数地区没有设立收费项目，医院积极性不高……诸如此类，都是无痛分娩发展的掣肘。
身在临床一线，武汉市中心医院麻醉科主任严虹说，无痛分娩是一项能够明显提高产妇就医体验的技术，也是人性化的选择。“我们为这项技术的开展做出了很多努力，但是要更好、更全面地推行分娩镇痛技术，还需要得到政策支持，比如确定专项收费标准。此外，还需要补齐麻醉医生缺口，引进更多麻醉医生。”
今年年初，无痛分娩引起了政府的重视。中国医师协会麻醉学分会牵头，起草了几份关于分娩镇痛技术的操作和管理规范。有专家表示，标准的出台，能让无痛分娩这项技术操作更加规范，监管更加便利有效。
徐铭军也呼吁，把分娩镇痛技术纳入全国医疗技术名录，并设置收费项目。
“从1%到10%，用了10年的时间，对中国来说，算快吗？”记者问了第二个问题。徐铭军认为，因受到理念、技术、人员等各方面的制约，无痛分娩在中国起步经历了一段艰难的时间。
“过去从1%~10%，我们用了10年。不过我认为，从10%~20%，一定不会再用10年。”徐铭军很笃定，“起步是难的，起步后发展的坡度是平缓的，再往后会慢慢走成陡坡。我非常有信心。”
文/健康报记者 李琳 特约记者 姚秀军
编辑/张丹