范江涛教授：保留生育能力的宫颈癌手术治疗
【编者按】宫颈癌是女性常见的生殖系统肿瘤，未生育患者比例也随之明显增多，保留生育功能的宫颈癌手术对此类患者尤为重要。近日，“中国妇女宫颈健康保障工程第五期巡讲”于南宁成功举办，中国妇产科在线采访到广西医科大学第一附属医院范江涛教授，范教授就选择保留生育和不保留生育能力，介于两者间该如何判别、保留生育功能后的高危复发因素、注射HPV疫苗的注意事项、预防宫颈癌的手段、保留生育力宫颈癌术后的注意事项、如何预防保留生育力患者的流产和早产风险做了详细的讲解。
【专家简介】范江涛，医学博士，主任医师，硕士研究生导师。广西医科大学第一附属医院妇产科副主任，妇产科学教研室副主任，妇科病区副主任。在德国阿沙芬堡医院和美国南佛罗里达大学莫萨尼医学院做医学访问交流。主要专业方向为妇科良恶性肿瘤的基础与临床研究。擅长妇科肿瘤的微创治疗。2016年8月27号完成广西第一例妇科达芬奇机器人手术。主持和主要参与省级以上研课题10余项。目前主持国家自然科学基金一项，省级科学基金项目三项。发表包括SCI在内的专业文章40余篇。参编《中国妇科肿瘤学》作为主要参与人员获得厅级科研奖项2项。
选择保留生育和不保留生育能力，介于两者间该如何判别范江涛教授：目前由于宫颈病变筛查技术的普及，以及病人保健意识的提高，许多宫颈癌可以早期发现；其次由于各种社会因素，妇女生育年龄延后，因此许多早期宫颈癌患者还处于生育年龄，还有生育要求。所以，对这部分宫颈癌患者保留其生育能力就非常必要。但是，保留生育功能的手术不是每一例有医院的病人都适合的，需要符合一定的条件。
目前，国内外公认的宫颈癌保留生育功能的指征包括：（1）病人有强烈的保留生育功能的愿望。（2）病理类型是宫颈鳞状细胞癌、腺癌或腺鳞癌。（3）临床期别上包括IA1-IB1期。（4）病灶直径小于2cm。（5）病变没有达到宫颈管上方。（6）没有盆腔淋巴结转移或远处转移。（7）病人没有不育的因素。所以，病人如果存在除此之外的因素，都可以看作是高危因素。
高危因素主要包括：临床期别在IB1以上、有严重的淋巴脉管浸润、病灶直径在2cm以上、病灶距离宫颈内口在5mm以内以、特殊病理类型及有盆腔淋巴结转移等情况。是否具有保留生育功能等高危因素，这个在术前决策阶段很关键，决定着手术能否成功。因此术前甄别那些具有高危因素的患者很重要。
术前有很多手段来鉴别这些高危因素：临床期别需要由经验丰富的妇科肿瘤专家来确定，确保临床分期的准确性；病灶的大小以及与宫颈内口的距离方面多用核磁共振来判断，其敏感性100%，特异性96%，阳性预测值86%，诊断的准确性还是很高的；组织学类型以及是否有淋巴脉管浸润可以在术前的常规病理中确定；盆腔淋巴结是否有转移，目前有诸多方法来判断。这些包括：术中快速病理检查、术前的核磁共振成像、CT、PET/CT检查等。目前处于研究热点的是前哨淋巴结显影技术等应用，有较高的准确性。
保留生育功能后的高危复发因素范江涛教授：术后复发的高危因素与这些相关：（1）临床分期不准确。目前宫颈癌还是用临床分期，主要是依靠临床医生的妇科检查来确定，存在很大的人为因素，与检查者的经验有关。这就需要有经验的妇科肿瘤专家来确定，一般要求有两人来检查共同确定分期。（2）病灶大小以及病灶与宫颈内口的距离，术前虽然有多种影像学方法可以应用，但是也有判断上的不足。（3）盆腔淋巴结转移，是宫颈癌保留生育功能的禁忌。但是无论术前影像学检查、术中冰冻、还是前哨淋巴结显影技术的应用，都不能100%地将淋巴结阳性的患者排出在外。（4）目前大多数学者认为病灶直径在2cm以内是施行保留生育功能的宫颈癌手术的条件。但是也有部分学者针对病灶直径大于2cm的病例也进行了此类手术，或者行新辅助化疗后进行手术，但研究发现，对于病灶直径大于2cm的病人而言，术后复发的危险性显著增高。（5）组织学类型是透明细胞癌、神经内分泌癌等少见类型者，术后复发几率增高。
保留生育力宫颈癌术后的注意事项范江涛教授：保留生育功能的手术完成后，只是预期目标等第一步，还有很多需要注意的问题。如果病人在术后没有马上妊娠的愿望或机会，那么定期复查是不可或缺的，应按照宫颈癌术后相同的频度和指标进行复查，这包括盆腔检查、新宫颈的细胞学检查、盆腔和腹部的超声、CT或MR检查、胸部x线检查以及肝肾功能、SCCA检查等。如果病人有妊娠等意愿，在术后一般要有一定的间隔期才能妊娠。这个间隔期限各家研究结果不一，有研究表明，术后12个月妊娠等早产几率显著低于12个月内妊娠者。但目前大家多数认可在术后6-12个月妊娠比较安全。以前认为有不孕因素者，被排除在保留生育功能等手术之外，但是随着辅助生育技术等完善和提高，那些具有不孕因素等病人也可以进行保留生育功能的手术，因此，如果术后自然受孕失败或者本身存在不孕因素的病人，术后可以进行辅助生育技术来帮助完成生育。
如何预防保留生育力患者的流产和早产风险范江涛教授：宫颈癌保留生育功能的手术切除了病变的宫颈以及部分子宫颈管和阴道，不可避免地会出现宫颈机能不全和妊娠方面的并发症，患者妊娠后流产和早产的风险是增加的，这个可能与胎膜炎导致的胎膜早破有关。胎膜炎等发生与宫颈缩短，或宫颈环扎线的刺激，增加上行感染等几率有关。所以，所有的妊娠都应视为高危妊娠进行管理。目前预防此类情况尚无规范或指南，大多学者采用如下几条措施：（1）Dargent教授建议在妊娠14周进行宫颈关闭术。（2）在妊娠14-16周常规给予预防性抗生素预防感染。（3）妊娠早期尽量避免或减少宫颈细胞学检查或阴道指诊。（4）妊娠20-24周卧床休息，妊娠20-36周禁止性生活。（5）超声监测宫颈长度或者妊娠晚期胎儿纤连蛋白预测早产等手段。
当患者妊娠成功，什么情况下需要停止妊娠范江涛教授：由于上述的一些危险因素存在，妊娠的并发症发生率较高。终止妊娠的指征大多与正常妊娠相同。当妊娠期出现早期流产、稽留流产、胎盘早剥、先兆子宫破裂和其他严重的妊娠期合并症时，都要适时终止妊娠。但是在选择终止妊娠的方式时，要考虑到大多数患者是接受了宫颈环扎手术的，多需要采用剖宫的方式终止妊娠。但是早期流产时也可以尽量让病人自行排出妊娠物。