【二孩时代】头胎剖宫产后再孕，存在哪些风险？
导读：
近年来，由于各种原因，我国剖宫产率居高不下。自从“二胎”政策放开后，想要生二胎的人群迅速壮大，随之而来的头胎剖宫产再孕也逐渐增多。不少妈妈想要二胎的同时不免有这样的忧虑，头胎剖宫产，二胎还要继续剖吗？上一期我们共同了解了顺产和剖宫产的优缺点，今天让我们进一步学习剖宫产后阴道分娩的条件和时机。
剖宫产后再次妊娠存在哪些风险？
- 妊娠风险：前次剖宫产后在子宫前壁上留下了痕迹，本来子宫腔内光整平滑的内膜上有一道大约1～5mm宽的陈旧疤痕。再次怀孕万一胚胎着床在疤痕上，疤痕组织缺血，也缺少子宫内膜为胚胎准备的良好“土壤”，一旦胚胎扎根在这片“岩石”上，并深入其中，不能正常发育，胚停后又不能随内膜脱落，所以发生流产时，容易造成大量的难以止住的出血，严重时不得不连子宫一起切除。
- 妊娠风险：二孩在疤痕子宫中发育时，扩展的胎盘附着于子宫壁，血管长入子宫蜕膜，吸取母体营养。万一胎盘的主要部分生长覆盖和进入子宫疤痕，或者长不好，出现胎盘早剥，或者因缺血胎盘不得不侵入子宫肌层，甚至子宫全层，这两者都可能造成妊娠期大出血，母婴处于危急之中，或分娩后胎盘无法剥离，血窦在疤痕里无法收缩止血，出现更加危险的大出血。
- 分娩风险：剖宫产手术切口愈合后，会在子宫上留下疤痕，疤痕处结缔组织的弹力纤维断裂后疤痕愈合，强度会相对降低。在再次妊娠过程中，随着胎儿不断发育长大，子宫不断增大，子宫壁变薄；在分娩过程中，子宫规律收缩，子宫壁承受着很大的压力。因此，子宫疤痕处的修复的弹力纤维、肌细胞疤痕、结蹄组织保薄弱，在妊娠末期或分娩过程中肌层可能出现自发性破裂，造成腹腔大出血，威胁母儿生命。
剖宫产后再次妊娠的时机？
剖宫产后再次妊娠较为安全的时机是在手术两年以后。第一次剖宫产术后再孕的产妇，阴道分娩的风险增高。早孕时一定要在超声辅助下确定是不是瘢痕部位的切口妊娠。一旦发现疤痕妊娠，则应该立即终止妊娠。
剖宫产后再次妊娠可以阴道试产吗？
多项研究结果表明，首次剖宫产术后再次妊娠阴道分娩对母婴的危害比重复剖宫产小，而且剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的成功率超过70%。然而，首次剖宫产术后再次妊娠阴道分娩是有明确的适应症的。根据我国剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016)，满足以下条件时可选择阴道试产：
- 孕妇及家属有阴道分娩意愿，这是首次剖宫产术后再次妊娠阴道试产的必要条件。
- 医疗机构有抢救剖宫产后阴道分娩并发症的条件及相应的应急预案。
- 既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕。
- 胎儿为头位。
- 不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征。
- 2次分娩间隔≥18个月。
- B超检查子宫前壁下段肌层连续。
- 估计胎儿体重<4000g的产妇可以进行试产。
疤痕子宫再次妊娠采用阴道分娩时应严密监测宫缩程度、产程进展、胎心、阴道流血及羊水情况，一旦出现产程进展缓慢或停滞或胎儿窘迫应立即采取剖宫产手术。而对阴道试产有禁忌者，应予选择性剖宫产。
结语
最好的防止瘢痕子宫再次妊娠的孕妇发生子宫破裂、大出血、胎盘植入等一系列严重并发症的办法，是尽量减少第一个孩子的剖宫产手术；避免多次人工流产，以免子宫内膜多次搔刮，致使再次妊娠时由于胎盘种植于子宫下段，形成前置胎盘，增加剖宫产和瘢痕子宫的机率。如果自身条件和胎儿条件允许，尽量选择顺产。女性的阴道是天然的产道，现已成熟的无痛分娩技术能帮助你打消无法承受疼痛的顾虑。
瘢痕子宫再次妊娠的孕妇一定要认真进行产前检查。妊娠期间若发生胎盘、胎位异常需及时发现，妊娠期间如出现腹痛和（或）阴道流血应及时到医院就诊，时刻警惕子宫破裂的发生。打算生二孩的有疤痕子宫的女性，最好在孕前做好评估，听从医生建议，事先选择恰当的分娩方式。
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稿件来源 /省人医生殖中心 左青
编辑 / 妇幼党政办
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