「科普时间」嘿，激素替代和乳腺的恩怨了解一下
各位小伙伴，在医学界其实也有“隔科如隔山”的情况，因此，除了我是个乳腺科医生之外，对于激素替代治疗，我本身的知识水平可能跟正在读这篇文章的你差不多。介于妇科医生常常会邀请乳腺科医生，对即将进行激素替代治疗的患者进行禁忌症评估，促使我，一个“外人”想用白话发表一下自己的观点。
其实我觉得患者也挺不容易的，很多时候，你就是不舒服了去医院，希望医生给你解决问题；而作为广大医生们，也挺不容易的，你也想就简单地把问题给人家解决了，毕竟一上午上百个号子要看，这么复杂的术语怎么用两句话给人说清楚？
话不多说，我们先来回答这道名词解释题：什么是激素替代治疗(以下简称HRT)？
激素替代治疗(Hormonere placement therapy，HRT)是指对存在雌激素缺乏的绝经后妇女补充雌激素及孕激素以缓解其更年期症状的治疗。
从字面意思上看，关键词是：
谁？——存在雌激素缺乏的绝经后妇女
她咋了？——出现了更年期症状
咋整？——补充雌激素及孕激素
由于现在社会女性压力越来越大，有很多远未到更年期年龄的女性，也过早地出现了卵巢早衰，出现了更年期症状，也成为了这个“谁”，成为了存在雌激素缺乏的“绝经后”妇女。
所以，这个治疗，首先是要有适应症的，就是——出现了更年期症状，或者说更年期症状比较严重，有些人甚至难以忍受。比如：潮热、出汗、烦躁、抑郁、乏力、睡眠障碍、心悸、头痛等，比如由于雌激素缺乏引起的反反复复分老年性阴道炎等等。
我深信上帝的创造是完美无缺的，因此女人的自然绝经也应该的自然而然的，所以，这个激素替代治疗，用于正常绝经的病人，我认为只是一种帮助人过度的手段。在对HRT的深入了解中，也证实了我的这一想法——倘若有人拿HRT来反人类自然衰老过程，那一定会得到反噬。而激素替代治疗用于非正常绝经的病人，比如卵巢早衰，比如因疾病年纪轻轻就切除了卵巢的病人等，这就是一种再正常不过的治疗。
这么有益处的过渡，为什么会有人那么纠结？
因为任何治疗都有禁忌症。
禁忌症有绝对和相对之分：
(1)绝对禁忌症：不明原因的阴道出血，急性肝病，慢性严重肝功能损害，急性血管栓塞(有无栓子形成)，眼神经血管性疾病，近期发生的子宫内膜癌及乳腺癌
(2)相对禁忌症：癫痫发作史，严重高血压，乳腺囊性纤维性疾病，子宫肌瘤，胶原病，糖尿病，偏头痛，慢性血栓栓塞性静脉炎，胆囊疾病，子宫内膜异位症，慢性囊性乳腺炎。
哦，这么复杂，群众表示好难理解。
好吧，那乳腺科医生来讲一讲吧。
首先捋一捋证据：（就是指比较有说服力的研究）
关于单用雌激素替代的研究
· 美国妇女健康协会（WHI）的单纯雌激素治疗组平均使用7年不增加乳腺癌的危险。单纯雌激素治疗10年或更长时间似乎增加乳腺癌危险。
· 护士健康研究（NHS）结果显示：经历20年的雌激素暴露（结合雌激素0.625mg/d）并不增加乳腺癌风险。
这俩研究瞄一眼过去一看，呀，光用雌激素乳腺安全呀，那用雌激素替代好了啊。
年轻人不要冲动，乍一看，乳腺安全，可是你忽略了子宫内膜，妇科医生不会只管了乳腺不管子宫的。所以，对于子宫切除的这一部分绝经后患者，如果出现比较严重的绝经后症状，可以使用雌激素替代治疗来过度，乳腺安全。
关于雌孕激素联用替代的研究：
加入了孕激素之后，子宫的安全系素增加了，那乳腺呢？
· 国外2002年报道指出：长期应用雌孕激素联合治疗后乳腺癌发生率增加
· 2003年欧美文献又指出雌孕激素联合治疗增加的乳腺癌风险超过了单独使用雌激素所造成的风险
· MWS等对近100万绝经后女性乳腺钼靶检查及2.5年随访的研究发现：联合雌孕激素替代治疗的女性发生乳腺癌的相对风险高于单用雌激素的相对风险
一看好害怕，又吓回去是不是？所以在2002年左右，也曾一度出现激素替代治疗的低迷期。
那不用了成不？可是病人的难受还是存在啊。
于是有人对2002年WHI的研究报告经过了再分析，然后发现：WHI2002研究人群激素替代治疗起始年龄平均为63岁，年龄偏大。年龄本来就是乳腺癌的危险因素啊！
再然后，医生们就发现了一个叫“窗口期”的时期，2011年IMS指南和中华医学会妇产科学分会绝经学组制定的指南中均指出：激素替代治疗的安全性很大程度上取决于激素替代治疗的起始时间，窗口期”是启动激素替代治疗的最佳时间，可能不增加癌症的风险。
但是！需要注意的是，目前研究和报道的“窗口期”更倾向于对心血管的影响，而乳腺癌的发生风险与此相关性不大。
但是这个“窗口期”还是提醒到了我们，年龄，会不会也是替代治疗和乳腺癌相关性中的一个重要因素呢？
· 2012年Gompel等和Langer等研究表明：近绝经期开始激素替代治疗收益大于风险。
· 同时2011年版IMS指南阐述：使用雌孕激素替代治疗5年以上者，每年每10000例中新增乳腺癌患者8例，也就是说，低于0.1%。
因此，有人把55岁定为一个节点。也就是说，年龄小于55岁的女性，持续使用激素替代治疗，5年以内乳腺癌的发生风险是很小的。
随着激素替代治疗时间的延长，乳腺癌的风险可能增加，尽管增加不多，但仍需要我们进行更深入的探讨。
尽管我已经简化了语言，但是路过的旁友可能还是觉得没看明白啊，那么以下字句，请你仔细阅读：
不过事先说明，这只代表我的观点，你可以多问几个医生，多吸取更多的意见。
我认为，任何治疗的原则就是要对比利弊，利大于弊——可行，弊大于利——叫停。而这其中的利与弊，除了客观的医生评估，还有患者本人的感觉感受，要综合考虑。
首先评估的病人过来，我们触诊之后，会让病人进一步完善乳腺超声和乳腺钼靶，如果最终的检查结果提示只有乳腺增生，或者是存在较小的良性增生性结节或者导管扩张，没有乳腺癌的家族史，那么好，接下来其实我只要交给妇科医生就可以了，因为没有存在乳腺方面的禁忌症。
我个人“耿直”地认为，在乳腺筛查没有禁忌的病人，如果你的年龄小于40岁，那肯定是支持替代治疗的，因为正常40岁的女性本就该有雌孕激素的交替循环啊，并且在妇科方面的研究中，年龄小于40岁的女性使用替代治疗获益更多。
而如果你的年龄处于正常绝经年龄，55岁左右，如果你没有围绝经期症状，完全可以不需要替代治疗。
而如果你有比较严重的围绝经期症状，建议你尽早使用激素替代，因为晚用不如早用，熬了半天还把自己难受死。并且建议妇科密切随访，在能有效缓解症状的情况下使用最小剂量。如能局部使用，更推荐局部使用，比如阴道给药。
但是，如果乳腺筛查存在禁忌的病人，怀疑恶性的自是不用说，比如有些病人存在多发结节，某些结节存在不明确的情况——比如边界不清啊，血流信号较高啊，比较密集的钙化灶啊，又有乳腺癌家族史的病人，这时候用药就建议你需要谨慎了。必须综合考虑利弊了。
比如你年龄小于40岁，极有可能治疗利大于弊，因此可以在密切随访乳腺的情况下，保持良好的心态，接受治疗。而若你思想顾虑极重，使用了这个治疗以后天天担心自己乳腺癌，那只能建议你放弃了。
而55岁以上的病人，若存在这样的情况，为了你的安全考虑，可能还是建议你暂时不用，风险较大，非要用，最多建议局部给药。
我的述说结束，欢迎批评指正！
本文浙大妇院陈芳芳个人公众号“点妈碎念”
编辑：程 林
监制：孙美燕