关铮教授：宫颈锥切术——小手术 大学问
【专家简介】关铮，医学博士、主任医师、教授，硕士研究生导师。现任全军妇产科专业委员会常务委员兼秘书长，中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会宫腔镜学组副主任委员，中国抗衰老促进会生殖与生育分会副会长，妇幼健康研究会生育调控学组常务委员，中国性学会女性生殖分会常务委员，中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会委员，并担任国内多个核心期刊的常务编委或编委。
发表个人专著《现代宫腔镜诊断治疗学》，主编《微创妇科学》（第一版2004年，第二版2016年），副主编《现代自身免疫性疾病》、《妇产科聚焦》等多部学术专著，以第一作者发表妇产科学术论著三十余篇，通讯作者四十余篇。获全军医疗成果一等奖一项（第二作者）；全军科技进步奖三等奖一项（第一作者）。
研究方向：子宫内膜异位症及子宫腺肌症的基础研究及临床治疗，妇科良恶性疾病的微创治疗。擅长应用宫腔镜及腹腔镜诊治妇科疾病。
宫颈锥切术是切除部分子宫颈的一种手术，即由外向内呈圆锥的形状切下一部分宫颈组织，包括宫颈环形电切术和冷刀锥切术。它一方面可用作病理检查，以确诊宫颈的病变程度，另一方面也是切除病变的一种治疗方法。在本文中301医院关铮教授主要解析了何时锥切、如何锥切、切缘阳性怎么办、妊娠怎么办四个问题。
一、何时切？
宫颈锥切术的指征为宫颈鳞状上皮内高度瘤样病变（HSIL）或CIN2-3级。禁忌症包括：1.可疑浸润癌或腺上皮不典型增生；2.病变累及宫颈管范围超过1cm，或看不见病变边缘或上限；3.宫颈感染或盆腔炎性疾病；4.妊娠或产后12周内；5.异常出血。
HSIL和LSIL是2014年WHO的新分类，免疫组化P16是HSIL和LSIL划分的重要标志，具体划分如下表：
二、如何切？
（一）宫颈锥切术分型
在传统的手术学图谱中，宫颈锥切术的切除范围包括整个鳞柱交界，锥高在2.5cm以上，所以过去手术范围较大。目前，宫颈锥切术分为三型，要求切除完整的转化区和鳞柱交界部以上的部分宫颈管。
因此，可根据宫颈移行区的位置来决定宫颈锥切的发小，且切除范围一定要包括宫颈移行区。
（二）宫颈锥切术分类
根据手术器械类型，宫颈锥切术包括宫颈冷刀锥切（CKC）、宫颈电刀锥切（EKC）、宫颈环形电切（LEEP）、宫颈射频刀锥切、宫颈冷冻治疗等。但射频治疗和冷冻治疗破坏宫颈组织，无法进行病理检查。
1.宫颈冷刀锥切是宫颈锥切术的标准术式。其主要优势为：(1)可一次性切除足够大的、完整的宫颈用于组织病理检查，且锥切标本边缘的切净率较高；(2）切除标本边缘不影响组织病理学诊断；（3）可用于腺上皮异常者的诊断。但该手术方式出血不易控制，易引起并发症。该手术方式主要适用于以下情况 ：（1）宫颈细胞学HSIL，阴道镜检查阴性或不满意；（2）阴道镜检未看到病变的边界或未见鳞柱交界的上界；（3）主要病灶位于宫颈管内或HSIL延伸入宫颈管内；（4）TCT诊断较阴道镜下宫颈活检的病理结果重（相差2级）；（5）宫颈管搔刮术（ECC）的病理结果为异常或不能确定；（6）TCT示腺上皮异常或可疑宫颈腺癌或原位癌；（7）宫颈活检病理提示可疑微小浸润癌；（8）TCT、阴道镜怀疑宫颈浸润癌，但活检病理未能证实；（9）外宫颈病变范围广，累及宫颈四象限，甚至延伸至阴道穹窿。需要注意的是以上宫颈冷刀锥切术的适应症均不适宜行LEEP治疗。
2.宫颈电刀锥切就是应用电刀取代冷刀，该手术可获取足够大的宫颈椎体用于病理检查，且术中出血少，止血效果好，但电刀可致切缘电凝处组织变性，影响病理医生对靠近切缘处病变的判断。该缺点随着P16染色的出现被弥补，如果P16染色弥漫强阳性，代表切缘阳性，即切缘未切净；如果P16染色阴性，说明是电凝导致了组织变性。
3.宫颈电热圈环切术（LEEP）是通过环形金属丝（圈电极）传到高频交流电，利用高频电流所特有的干燥脱水效应、电弧切割效应来对电极接触的组织进行快速切开。常用的切除模式为移行带环切术和子宫颈环锥切。LEEP用于CIN1和ASC-US诊断时，活检的宫颈深度和颈管的深度约4mm，既可达到诊断和治疗作用，又避免切除过多组织，比宫颈钳活检术优越。
4.锐扶刀的形状与LEEP有相似之处，锐扶刀宫颈锥切是一种射频消融技术，最大的优点是止血效果好，切缘没有热损伤，不影响病理诊断。
（三）术后处理
宫颈锥切术后处理是临床医生需要重点关注的内容之一，包括术后并发症的处理、术后随访和术后妊娠的相关问题。
1.宫颈锥切术后并发症
宫颈锥切术后并发症包括出血、感染、宫颈管口粘连、创面子宫内膜异位症等。出血是最常见的术后并发症，有术后早期和晚期出血。术后早期出血是指宫颈锥切术后即刻出血和术后1-2天内创面出血，多因手术止血不彻底导致，可根据术者经验术中采用“8”字或锁边缝合创面防治出血。然而，术者在止血时一方面要考虑如何妥善止血，另一方面还要考虑如何防止术后宫颈管粘连，可采用宫颈管处放置导尿管、碘伏纱条等措施。此外，强调月经干净以后行宫颈锥切手术，其主要原因包括两方面：①区别阴道出血是月经血还是手术创面出血；②降低宫颈创面子宫内膜异位症发生风险。
2.宫颈锥切术后随访
由于宫颈锥切术后患者比普通人群患宫颈癌风险高2-5倍以上，因此术后要定期随访。术后1-2个月随访主要观察创面愈合进程，术后6个月行TCT及HPV检测，随访阳性者则需要阴道镜再次评估。
三、切缘阳性怎么办？
1.切缘未净的定义
鳞状上皮内病变：紧邻切缘指病变距离切缘<1mm，切缘阴性指微小浸润灶的病变距离切缘>3mm。
腺上皮病变：因其具有病变的跳跃性，要求病变距离切缘>7mm才安全。
宫颈管内切缘阳性：出现残留复发的风险高。
2.切缘阳性的处理原则
符合以下条件者，可进行随访：①无腺上皮异常证据；②无宫颈管切缘阳性；③无浸润性病变的证据；④患者年龄小于50岁。
当出现内切缘阳性，腺体受累或多象限受累，患者年龄≥50岁，阴道镜检查困难，随访条件差等情况时，需要行再次宫颈锥切术或子宫切除术。其中，单纯全子宫切除的指征主要包括：无生育要求；充分的宫颈切除后切缘仍为阳性；锥切治疗后存在高级别细胞学异常；患者不愿意接受保守治疗；因某些原因无法进行充分的TCT，如宫颈管狭窄；患者存在其他切除子宫的指征；已排除浸润性疾病。
3.宫颈锥切术后复发
关于宫颈锥切术后复发的问题有个概念需要理解，即病变残留和病变复发。病变残留指术后6个月内发现宫颈病变，病变复发指术后6个月以上发现宫颈病变（第一次TCT复查阴性后又出现CIN者）。
宫颈锥切术后复发与手术方式、手术切缘状况、腺体受累、HPV持续感染等因素相关。①研究显示，CKC与LEEP相比，术后1年宫颈病变复发率低，HPV清除率高。②宫颈锥切术后切缘阳性复发率高，宫颈管搔刮术（ECC）可预测病灶残留，对判断宫颈管内病变和复发有很重要的意义。③研究发现，腺体受累者复发率是无受累的4.51倍，此时宫颈锥切的深度可影响病灶残留和复发率。④锥切术后HPV逐渐被清除，多数在6个月内转阴（术后6个月复查较为合理），但仍有20%的术后患者HPV持续感染。根据相关资料，LEEP术后3个月、6个月、9个月和12个月的HPV持续阳性率分别为44.6%、10.6%、2.1%和2.1%。数据调查发现HPV阳性者复发率明显高于阴性者（9.2%：1.9%）。
四、宫颈锥切术与妊娠
1.宫颈锥切术对妊娠的影响
宫颈锥切术后由于宫颈长度缩短、宫颈壁变薄，约20%术后妊娠患者存在不良结局，晚期流产的比例是非锥切者的7倍，而锥切类型、锥切大小、宫颈长度是宫颈锥切术后早产的三个高危因素。
一组关于宫颈切除深度对妊娠结局的影响数据资料如下：
宫颈切除深度>10mm时，将增加早产的风险；
宫颈切除深度>12mm时，早产风险增加3倍；
宫颈切除深度10-14mm时，早产绝对风险为8%；
宫颈切除深度>20mm时，早产风险将上升至18%。
由上可知，宫颈锥切的锥高越高，早产风险将越大。
2.宫颈机能不全
（1）定义：早孕期无宫缩时出现宫颈扩张，而无法维持继续妊娠
（2）诊断：①病史：多次孕中期妊娠自然流产史或早产史；②查体：8号宫颈扩张棒无阻力通过；孕期无痛性宫颈扩张，羊膜囊突出；③子宫输卵管造影：子宫峡部漏斗区呈管状扩张；④超声：非孕期宫颈管宽径>6mm，宫颈管长度<25mm，妊娠期宫颈内口呈漏斗状扩张，孕24周内宫颈管长度≤25mm。但由于所有的指南均反对进行诊断测试来评估宫颈机能不全，即以上客观指标可供临床参考，不能因为这些客观指标扩大宫颈环扎术的手术指征。
（3）宫颈环扎术：①适应症：有3次或以上孕中期流产或早产史的患者；②禁忌症：宫颈环扎术没有绝对禁忌症，但在下生殖道炎症、阴道出血、胎儿异常、不可抑制早产等情况时禁行宫颈环扎术；③手术时机：孕12-14周（最佳时机）进行预防性宫颈环扎术；孕24周内，超声测量宫颈长度≤25mm，有自然流产或早产史的单胎妊娠患者；孕前宫颈环扎；④手术方式：经阴道宫颈环扎，经腹（开腹或腹腔镜）宫颈环扎；⑤环扎带拆除时机：产前36-38周或剖宫产时，出现胎膜早破等情况时。
五、妊娠期发现宫颈病变怎么办
妊娠期间雌激素分泌增多，宫颈组织细胞出现类似原位癌的形态变化，因此，病理送检时一定要注明“妊娠期间”字样。因妊娠期间孕妇抵抗力下降，所以易发生HPV感染。目前没有证据表明妊娠期间CIN比非孕期更易发展为宫颈浸润癌，绝大多数宫颈病变可于产后自行缓解，因此一般妊娠期CIN的患者可以保守处理。
妊娠期间宫颈异常的处理原则如下：TCT异常应行阴道镜检查评估；阴道镜可疑浸润癌应行宫颈活检确诊；TCT异常或活检证实CIN者可以每10-12周复查一次，观察病情变化；产后6-8周进行再次评估以明确有无癌前病变，并做相应处理；妊娠期发现宫颈癌前病变无需太过紧张。
综上所述，宫颈锥切术的指征为HSIL，LSIL和持续HPV感染均不是宫颈锥切的手术指征。根据宫颈移行区的类型，宫颈锥切术分为三型。宫颈锥切术后切缘阳性是否即刻补做第二次锥切？需要具体情况具体分析，个体化选择治疗方案，不可激进处理。妊娠期发现宫颈病变时，可先保守处理，尽量不在孕期行宫颈锥切术。