子宫出血，未必是妇科病

上一篇说到，子宫出血可能是子宫肌瘤引起的异常子宫出血之子宫肌瘤，但是子宫出血不都是妇产科的疾病引起。

案例回顾

先讲一个小案例。这是几年前的一个病例了，一个年轻的女子，大约21岁，来就诊时瘦弱苍白。主诉就是月经量过多，来一次就有如洪水般向外冲。这一次出血已经有十几天了，止不住，妈妈将她带到医院。一看脸色就是重度贫血了。一般这种情况是需要快速的止血，防止出血进一步的增多。

快速止血的办法是刮宫，把子宫内膜刮掉，出血会很快的止住。但她是一个无性生活的女孩，不到万不得已的时候是不能做刮宫的。家人和她本人也有这方面的顾虑。

另一个快速止血的办法就是用激素法。给她用了炔诺酮（商品名是妇康片），一般情况下这种办法止血，在8小时内能明显减少出血，72小时能够止血。

向患者讲述了我们的顾虑和治疗方案，争取她和家人的同意后，我们先给她用了药物，同时给她做了一系列的检查。

最快的血常规化验很快出结果。患者的血色素只有4g，这是重度的贫血。但她的血小板也非常低，正常情况下血小板的正常值（100~300）×10^9个/L，而她只有30×10^9个/L。看来她的突然阴道大量的出血可能和血小板有关。

血小板是做什么的？血小板在人的血管内是承担着凝血和小血管修复的工作的。当小血管有损伤时，就启动了血小板的聚集过程，那些原本在血管内巡逻的血小板，会大量聚集在破口处，堵塞这个破口，血管得到修复，血液就不会继续流出。

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体内的这个凝血是有很多其它凝血因子参与的，也会受到一些抗凝物的制约，因此，血管内的血液不会凝固，但也不会有个小伤口而流血不止。

这个小姑娘，在血小板这个环节出了问题，血小板减少了，因此会子宫内膜脱落时断裂的小血管不能自然的修复，因此她的子宫就是原本封闭的循环系统的开口了，血液不断的流出，她贫血了。

她为什么血小板减少？这是内科疾病，可能是特发性的血小板减少，也可能是过敏性引起。原因要交给内科医生去检查治疗了。治疗上是内科为主，也需要妇科进行配合。

引起月经过多的内科疾病

1.各种引起血小板减少的血液病

特发性血小板减少、过敏性紫癜、白血病、再生障碍性贫血等。在女性同样会导致月经过多。

2.凝血因子缺乏的血友病

刚才讲过，参与小血管破口修复的，不仅仅是血小板，还有很多凝血因子。有一些基因遗传性疾病会导致体内的某种凝血因子缺乏。而凝血因子缺乏也会影响凝血过程的启动。我们在日常生活中难免会磕磕碰碰、胃食管的黏膜收到损伤，但这些小的损伤我们都没有察觉到，因为很快就修复了。但凝血因子缺乏或者血小板减少时，这些小损伤不能自行修复，就会出现皮下淤青、呕血、血便、关节腔出血等自发性的出血。而女性的月经本身就是一种自发性出血，一旦月经遇到了凝血因子缺乏时，会导致月经过多。一些血友病患者，如果没有及时补充凝血因子，就会月经过多。

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3.肝硬化

肝硬化发生时，常常会有脾大。脾的作用是回收血液的，破坏血细胞，包括红细胞、血小板，维持血细胞的新陈代谢。脾容积增大、它的功能就会亢进、工作太积极。工作太积极，血细胞就会减少，肝硬化患者会出现贫血和血小板减少。因此也常常会出现月经过多。

4.免疫性疾病

很多免疫性的疾病会导致血小板的减少，进而月经过多，月经的过多。

5.药物

有一些人因为需要长期服用抗凝剂。抗凝剂作用就是减弱凝血因子和血小板的修复作用，可能会对别的器官有好的作用，但会引起月经的增多。

当发生月经过多时，当然可能首先会请妇科医生来诊治，除了要做妇科方面的检查外，也要检查凝血功能。

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当内科疾病引起的月经过多怎么治疗？

凝血功能异常，首先要进行纠正，比如用血友病者用凝血因子，血小板减少患者输注血小板等，免疫性疾病用免疫抑制剂，这些都是内科的治疗。但是妇科的治疗也非常必要。子宫内膜的出血，子宫内膜的修复非常的重要，比如用相应的激素类药物。但有些情况，比如肝功能异常的情况下，雌激素药物就是有顾虑的。刮宫会有一定的作用，但和完全妇科疾病引起的月经过多不一样，可能不能完全止血。

月经的出血是周期性的，药物治疗或者刮宫后这次的出血会止住，下次呢？很多内科疾病是慢性的长期的疾病，很难纠正，但一个育龄女性每个月都会来月经，每次月经都会大出血，怎么办？

对于已经完成生育的女性有个比较好的办法，就是进行子宫内膜切除。切除内膜的方法很多，可以经过宫腔镜、热球、射频消融等方法。子宫内膜的切除相对微创，可以保留子宫。做过子宫内膜切除后，相当于机械性的把泄洪坝进行了修补。大部分人会明显月经减少，少部分人会闭经。

对于未完成生育的，不能进行这样的手术，没有了子宫内膜就没有了胚胎着床的土壤，这是绝对不行的，只能以药物治疗为主，从根本上改变凝血功能状态。

当月经过多时，不要怪医生做了那么多的检查，因为有可能问题不在子宫上。

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作者介绍

王玉玲

妇产科医生王玉玲，上海市第一妇婴保健院辅助生殖科副主任医师，从医25年。擅长女性月经疾病、不孕症、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症等疾病的诊治。著名的女性健康科普作家，新浪微博、今日头条自媒体签约作者，《女性周刊》《国家卫计委机关报》专栏作者。科普畅销书《做个智慧的准妈妈》《子宫的秘密》作者。

出诊时间：周二、周五全天，东院孕前门诊。欢迎准备怀孕的女性做孕前检查孕前咨询。

擅长：不孕症、月经失调、闭经、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、子宫腺肌症等疾病的诊断。