怀孕生孩子那些事 之 胎盘位置偏低一直要卧床休息吗？

在产科领域，有一件大家经常主动自己做，医生也会推荐的做法：“卧床休息”。

只要有不舒服，就会让孕妇卧床休息“安胎”、“保胎”，以前是先兆流产、先兆早产等疾病会被要求卧床休息，现在越来越多的人被要求卧床休息，连没有任何症状的“胎盘位置低”也被要求卧床休息了。不仅仅被要求卧床休息，还被要求“禁止同房”。

卧床，不能同房，很荒唐。

卧床休息听上去很有道理，很符合逻辑，但是实际上卧床休息有很多的问题。大量的临床研究的证据证实，孕妇卧床休息非但对先兆流产、早产、多胎、子痫前期（妊娠期高血压疾病）等疾病没有任何的好处，还会带来很多的问题。卧床休息时间久了会导致血栓栓塞、骨质疏松、肌肉萎缩、肺功能下降等风险明显上升，患者的心理疾患的发生率也会明显上升，整个家庭的正常生活也会受影响。

卧床休息的具体危害请参阅文末台湾长庚医院妇产科郑博仁教授的文章“卧床休息？可以休了”。

好了，我们回到本文的正题：胎盘位置低。

胎盘位置低指的是胎盘种植在子宫下段，它的位置低于胎儿先露部分，有很多的名称：“低置胎盘”，“边缘性前置胎盘”，“部分性前置胎盘”，“完全性前置胎盘”。

在孕20周左右做超声大畸形筛查的时候，会有2%-4%的孕妇被发现“胎盘位置低”，但是不必过于担心，大约90%-95%的胎盘会慢慢长上去的，只要胎盘的下缘距宫颈内口的距离超过20mm，是可以自己分娩的。

但是请注意，如果你上次是剖宫产，在20周超声检查时发现胎盘是种植在前壁且位置低的话，胎盘自己长上去的概率是低于正常妊娠的。

在孕35-36周做超声检查的时候，只剩下5%-10%的真正的“低置胎盘”。在孕末期，“低置胎盘”的发生率在单胎是2.8/1000，在双胎是3.9/1000。

在所有“胎盘位置低”的孕妇中，总的出血概率并不高，“中央性前置胎盘”的出血风险会高一些，所以对于大多数的“胎盘位置低”没有出血的孕妇来讲，根本没有必要卧床休息，也没有必要“禁止同房”。只有对那些有出血的“低置胎盘”，才会建议暂时停止同房，注意卧床休息，但也不是绝对的卧床休息。

如果你是没有出血的“Low lying placenta”低置胎盘，你的医生给你的建议是“lying”卧床休息，那TA的专业知识水平就太“low”了，你可以让TA在边上“lying”歇菜吧。

附：

“卧床休息”？可以休了！

郑博仁 台湾长庚医院妇产科教授

在妇产科的处方中，「卧床休息」（bed rest）被开立的频率和次数绝对名列前茅，举凡先兆流产、早产、产前出血、子痫前期，卧床休息几乎是无可免俗、优先被考虑的医嘱。对产科医师而言，嘱咐孕妇回家好好卧床，多多休息，展现了视病犹亲的风范，是最佳的诊间关怀语；此一处方也可以是立即打发病患，持续观察病情，追踪反应的最佳缓兵计；行为型处方亦可同时避开药物医嘱ABCDX副作用、并发症的多重风险；不管疗效如何，最少符合医疗Do no harm的最高原则，看来丝毫不必犹豫，绝无心理负担。对孕妇而言，来自医者嘘寒问暖式的建议，贴心关怀的嘱咐，则犹如心灵鸡汤，精神维生素，绝对暖我心；而接获一个形而至上，不必打针吃药的医令，显示孕期病况并不严重，且可乘机要一纸休息证明，名正言顺卧大床休长假，也绝对称我意。医病双方，如获至宝，乐得轻松。

卧床休息真有那么神！不费成本，适用于各种孕期难症，且避开副作用？最近一期的妇产科学期刊，美国密西根大学医院罗伦斯教授，整理了近期孕期卧床休息最佳论文四篇；其结论出乎一般人意料，对习惯性开立此一处方者，如当头棒喝；母胎医学大夫开立前，请三思！

对宫颈较短孕妇的限制活动

美国母胎医学研究联盟针对646位单胎、宫颈较短（少于3公分）的孕妇所作的研究，其中39%孕妇被建议限制活动。虽然活动限制组孕妇年龄稍大、平均宫颈稍短、漏斗型宫颈及羊膜腔内杂质较常见。活动限制组在37孕周前早产的风险（37%）远高于正常活动组（17%）；排除掉统计上的干扰因素后，活动限制引致早产的加成风险为2.37倍。活动限制引致34孕周前早产的风险亦然。

结论：

单胎宫颈较短孕妇限制活动不会减少，而且可能提高早产的风险。

文献：

Grobman WA, Gilbert SA, Iams JD, Spong CY, Saade G, Mercer BM, et al. Activity restriction among women with a short cervix. Obstet Gynecol 2013;121:118–6. Available at: http://dx.doi.org/10.1097/AOG.0b013e3182917529.

孕期卧床休息「处方」/不符合伦理，缺乏实证

回顾卧床休息对先兆流产（两项研究，64个孕妇）、高血压的治疗（四项研究，449个孕妇），对子痫前期（两项研究，106个孕妇）、单胎早产（一项研究，1266个孕妇）、多胎早产（七项研究，713个孕妇）及胎儿成长异常（一项研究，107个孕妇）的预防之益处的临床试验。以上所有研究的结论都显示，卧床休息没有好处，副作用倒是出现了，包括血栓栓塞相对风险高19倍，骨质流失相对风险高3倍；另外，长期卧床休息亦容易导致孕妇肌肉不协调、肺功能失调、心理挫折、家族压力等并发症。实证未认定有益处，而确认具副作用，基于医学伦理遵重自主、不伤害、行善、公平四原则考量，对孕妇开立卧床休息的「处方」被认定是不符合医学伦理。

结论：

由于孕期卧床休息已被证实缺乏益处且存在副作用，被认定是一个违反医学伦理的处方，只建议局限在知情同意下的临床试验中有条件被使用。

文献：

McCall CA, Grimes DA, Lyerly AD. “Therapeutic” bed rest in pregnancy: unethical and unsupported by data. Obstet Gynecol 2013;121:1305–8. Available at: http://dx.doi.org/10.1097/AOG.0b013e318293f12f.

产前开立卧床休息「处方」缺乏实证

本荟萃分析深入探讨相关文献并强调限制活动的副作用。限制活动透过减少流体静压力梯度，头位液体流向，减少肌肉负担及重力负荷等机制产生的副作用包括：1）心血管及心肺系统：下肢液体头位转移，血液循环重新分配，改变肺功能及气体交换，改变心功能及心脏大小，改变血压，改变微循环功能及周边微血管脉动，降低正常体位负荷，降低最大运动限度，减少红血球质量，减少血浆容积，降低下体功能；2）骨骼肌肉系统：改变身体代谢，肌肉逐渐萎缩，改变肌肉代谢，改变肌肉功能，骨质流失，钙离子代谢及升钙荷尔蒙改变；3）水液及电解质：肾脏血流动力学改变，改变荷尔蒙分泌，改变尿量及成份，细胞内水份及盐份流失，身体内水份及盐份流失。孕期限制活动对胎儿的副作用为低出生体重。心理的不良影响包括：郁抑症、压力增加、无聊、罪犯感、家族压力、角色混淆、经济问题、无法自我控制、担心母胎健康、担心家庭状况、担心家人、家庭疏离感。

结论：

本荟萃分析指明孕期限制活动的确导致伤害。谨记不伤害原则。

文献：

Maloni JA. Lack of evidence for preion of antepartum bed rest. Expert Rev Obstet Gynecol 2011;6:385–93. Available at: http://dx.doi.org/10.1586/eog.11.28.

孕期卧床休息：是该将此议题束之楼阁的时候了

本文是知名妇产科学杂志（绿期刋）的编辑人语。美国的统计分析显示95%的妇产科医师曾经开立卧床休息的处方给孕妇，每年影响着80万人次的孕妇。最近由于大家关注宫颈偏短与早产的相关议题，相信此一处方被开立的机会亦将顺势升高。从经济观点分析，因孕期卧床休息每年发生的经济损失金额可达20－70亿美元。76%的母胎医学专业医师相信卧床休息对早产防治效果有限或无效果，但仍然有71%开立此一处方。56%的母胎医学专业医师相信卧床休息对早产期胎膜早破治疗效果有限或无效果，但仍然有87%开立此一处方。卧床休息处方被普遍开立的可能原因包括，担心未提供介入方式发生不良结局，以往的成功经验，相信其安全性及不耗费用。作者建议开立此一处方的医师应基于循证医学考量卧床休息的利和弊。医学界更应该提出一个彻底将卧床休息或限制孕妇活动议题束之楼阁的有效策略。

结论：

大部分妇产科医师开立限制孕妇活动的处方，而大部分认为此一处方无效。卧床休息并非完全不耗费成本。

文献：

Biggio JR Jr. Bed rest in pregnancy: time to put the issue to rest. Obstet Gynecol 2013;121:1158–60. Available at: http://dx.doi.org/10.1097/AOG.0b013e318294480d.

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