“后剖宫产+二胎”时代,这种病可能危及产妇生命安全

文 / 北京协和医院
2018-03-28 21:28

本报讯 (记者 傅谭娉)北京协和医院妇产科自1994年来救治了全球单中心最大宗的817例剖宫产瘢痕妊娠(CSP)病例,为98.9%的患者保留了子宫和生育功能,多学科团队协作100%成功抢救中孕期CSP大出血患者12例。在五项省部级课题支持下全面开展CSP的规范化诊治和剖宫产后再生育的系统化管理研究,保障了孕产妇安全。相关成果荣获2015年度全国妇幼健康科学技术奖三等奖和北京协和医院2017年度医疗成果奖二等奖。

CSP指受精卵着床于前次子宫剖宫产瘢痕处,胎盘绒毛侵入子宫肌层形成胎盘植入。这是一种危及生命的妊娠并发症,可导致大出血、休克、子宫穿孔、继发感染和多器官衰竭,病情凶险、临床处理棘手、死亡率高。过去30年来,由于特殊生育政策,我国剖宫产率居高不下。“二孩政策”放开后,中国进入了“后剖宫产+二胎”时代,CSP逐渐增多,大大增加了产后大出血及子宫切除发生率,严重危及孕产妇的生育功能和生命安全。

以北京协和医院为例,2003年前CSP非常罕见,几年才遇到一例,2009年后发病率急速增长,一年几十例至百余例。14年来该院救治了12例中孕期CSP大出血病例,其中合并失血性休克8例、合并感染性休克1例、合并多器官功能衰竭1例,协和妇产科、超声医学科、放射科介入中心、急诊科、ICU、泌尿外科、感染内科和麻醉科手术室多学科团队全力抢救,最终全部成功,还为其中9例患者保留住子宫。

面对这一凶险疾病,该院妇产科自2009年全面开展CSP的诊治规范研究,先后主持首都卫生发展专项、十二五科技支撑计划、卫生行业科研专项和国家卫生计生委科技司五项课题。CSP的治疗原则是尽早终止妊娠。研究发现,终止剖宫产瘢痕妊娠策略最常见且安全高效的是双侧子宫动脉栓塞(UAE)后清宫,以及开腹或腹腔镜下病灶切除联合子宫下段修补。当血ßHCG小于2万U/L、病灶直径小于3厘米时更适合使用药物终止妊娠。孕周小、子宫瘢痕处肌层厚度大于3毫米、病灶周围血流少的病例在有完善止血措施的情况下可直接清宫。

为避免陷入CSP陷阱,该研究初步建立剖宫产再生育的系统化管理模式,特别强调将CSP预防时间点前移。协和妇产科刘欣燕教授介绍,剖宫产后2年内最好先避孕,剖宫产当时即可采取适当避孕措施。有剖宫产史的夫妇如无生育要求应严格采取长效可逆的避孕措施。剖宫产后再妊娠,无论是计划内还是意外,都应在停经40天左右行超声检查,排除CSP的可能。

该院重点参与《剖宫产瘢痕妊娠诊治专家共识》(2012年)的制定,在国家卫生计生委妇幼司组织下主要参与编写《剖宫产术后再孕临床路径》,作为中华医学会计划生育学分会常务委员单位主笔编写了《中华医学会临床诊疗指南和技术操作规范 计划生育分册2017版》中《剖宫产瘢痕妊娠诊治专家共识》部分。在2017年第46届美国妇科腔镜学会(AAGL)年会上,郎景和院士主持剖宫产瘢痕妊娠专场,刘欣燕教授汇报了817例的全球最大样本研究,展示了该院在剖宫产瘢痕妊娠领域的世界水平。