“后剖宫产+二胎”时代，这种病可能危及产妇生命安全

本报讯 （记者 傅谭娉）北京协和医院妇产科自1994年来救治了全球单中心最大宗的817例剖宫产瘢痕妊娠（CSP）病例，为98.9％的患者保留了子宫和生育功能，多学科团队协作100％成功抢救中孕期CSP大出血患者12例。在五项省部级课题支持下全面开展CSP的规范化诊治和剖宫产后再生育的系统化管理研究，保障了孕产妇安全。相关成果荣获2015年度全国妇幼健康科学技术奖三等奖和北京协和医院2017年度医疗成果奖二等奖。

CSP指受精卵着床于前次子宫剖宫产瘢痕处，胎盘绒毛侵入子宫肌层形成胎盘植入。这是一种危及生命的妊娠并发症，可导致大出血、休克、子宫穿孔、继发感染和多器官衰竭，病情凶险、临床处理棘手、死亡率高。过去30年来，由于特殊生育政策，我国剖宫产率居高不下。“二孩政策”放开后，中国进入了“后剖宫产+二胎”时代，CSP逐渐增多，大大增加了产后大出血及子宫切除发生率，严重危及孕产妇的生育功能和生命安全。

以北京协和医院为例，2003年前CSP非常罕见，几年才遇到一例，2009年后发病率急速增长，一年几十例至百余例。14年来该院救治了12例中孕期CSP大出血病例，其中合并失血性休克8例、合并感染性休克1例、合并多器官功能衰竭1例，协和妇产科、超声医学科、放射科介入中心、急诊科、ICU、泌尿外科、感染内科和麻醉科手术室多学科团队全力抢救，最终全部成功，还为其中9例患者保留住子宫。

面对这一凶险疾病，该院妇产科自2009年全面开展CSP的诊治规范研究，先后主持首都卫生发展专项、十二五科技支撑计划、卫生行业科研专项和国家卫生计生委科技司五项课题。CSP的治疗原则是尽早终止妊娠。研究发现，终止剖宫产瘢痕妊娠策略最常见且安全高效的是双侧子宫动脉栓塞（UAE）后清宫，以及开腹或腹腔镜下病灶切除联合子宫下段修补。当血ßHCG小于2万U/L、病灶直径小于3厘米时更适合使用药物终止妊娠。孕周小、子宫瘢痕处肌层厚度大于3毫米、病灶周围血流少的病例在有完善止血措施的情况下可直接清宫。

为避免陷入CSP陷阱，该研究初步建立剖宫产再生育的系统化管理模式，特别强调将CSP预防时间点前移。协和妇产科刘欣燕教授介绍，剖宫产后2年内最好先避孕，剖宫产当时即可采取适当避孕措施。有剖宫产史的夫妇如无生育要求应严格采取长效可逆的避孕措施。剖宫产后再妊娠，无论是计划内还是意外，都应在停经40天左右行超声检查，排除CSP的可能。

该院重点参与《剖宫产瘢痕妊娠诊治专家共识》（2012年）的制定，在国家卫生计生委妇幼司组织下主要参与编写《剖宫产术后再孕临床路径》，作为中华医学会计划生育学分会常务委员单位主笔编写了《中华医学会临床诊疗指南和技术操作规范 计划生育分册2017版》中《剖宫产瘢痕妊娠诊治专家共识》部分。在2017年第46届美国妇科腔镜学会（AAGL）年会上，郎景和院士主持剖宫产瘢痕妊娠专场，刘欣燕教授汇报了817例的全球最大样本研究，展示了该院在剖宫产瘢痕妊娠领域的世界水平。