暖心总结：妊娠期及产后甲状腺疾病的管理
甲状腺功能的正常对胎儿发育至关重要。而妊娠期可出现甲状腺激素的缺乏或过量。甲状腺功能异常会给母亲和婴儿造成较多健康问题，有时甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进仅仅是亚临床状态（表1）。
表1 妊娠期甲状腺相关疾病患病率
目前并不推荐妊娠女性普遍筛查甲状腺，但伴有甲状腺功能异常高危因素的女性建议筛查（表2）。
生理学
妊娠期甲状腺发生增生及血管的增加。循环碘减少，甲状腺结合球蛋白增加。妊娠早期β-人绒毛膜促性腺激素（HCG）可直接促进甲状腺激素（TSH）受体，因为HCG与TSH结构相似。这反过来又会导致游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）和游离甲状腺素（FT4）的增加从而抑制TSH的分泌。妊娠第11周血清TSH低于0.1 mIU/L见于5%的女性。随着妊娠早期和妊娠晚期β-HCG水平的下降TSH逐渐正常。鉴于这些生理变化，在行甲状腺功能试验时，可参考妊娠期具体TSH浓度范围（表3）。
胎儿甲状腺在妊娠10~12周开始活动，但直到妊娠晚期才完全成熟。成熟之前需要母体甲状腺激素才能满足需求。
碘补充剂
妊娠期及哺乳期由于甲状腺激素生成增加、肾碘排泄量增加和胎儿碘需求增加导致碘的需求增加。国家健康和医学研究委员会建议孕妇和哺乳期妇女每日补碘量150μg。建议孕妇每日总的摄碘量为250μg。
伴有甲状腺功能减退的女性
对于伴有临床甲减但打算怀孕的女性，指南建议受孕前优化TSH水平。妊娠期甲状腺功能异常在临床上很重要，因为甲状腺激素不足会增加早产、低出生体重和流产风险。
怀孕后应尽快使TSH水平至推荐范围。一个简单的方法是每周加用两片甲状腺素药物以增加每周总甲状腺素剂量或确定怀孕时增加基线剂量的20-30%。
妊娠早期应每4周监测一次血清TSH以确定甲状腺功能正常，此后每6-8周测定一次。甲状腺功能试验应在任何药物剂量调整后4周重新测定以确保甲状腺功能正常。TSH保持的目标范围为0.5-2.5 mIU/L。
尽管通过适当治疗但甲状腺功能未达到正常化需进一步确定甲状腺激素摄取量不足的原因。这可能是治疗依从性差或吸收受损所致。应建议早餐前空腹服用甲状腺素片。甲状腺素片的服用应与维生素、钙和铁等补充剂的服用间隔4-5h，因为胃肠道的相互作用可以减少甲状腺素的吸收。
分娩后甲状腺素剂量应减少至患者孕前剂量。产后甲状腺素剂量减少后4-6周应重新测定甲状腺功能。
亚临床甲状腺功能减退症
妊娠期亚临床甲状腺功能减退症与反复流产、胎儿宫内生长受限、早产、低出生体重、围产期死亡和先兆子痫风险增加相关。甲状腺素会减少相关风险。最近的研究支持接受辅助生殖技术的亚临床甲减女性接受甲状腺素替代治疗以改善妊娠结局。治疗目标为使TSH低于2.5 mIU/L。
亚临床甲减女性应检测抗甲状腺抗体因为会对妊娠产生影响，也可能与1型糖尿病等其他自身免疫性疾病有关。
2017年美国甲状腺协会指南指出，如果存在抗甲状腺抗体或初始TSH水平为2.5-4mIU/L应给予甲状腺素治疗。如果初始TSH在4mIU/L以上，不论是否抗体是否存在应开始甲状腺素治疗。如果决定治疗亚临床甲减，建议甲状腺素的起始剂量为每天50μg。
产后需要不断评估甲状腺素需求。如果存在抗甲状腺抗体但初始TSH低于4 mIU/L，停用甲状腺素并6周后评估甲状腺功能。如果TSH＞4 mIU/L应继续甲状腺素治疗。如果不存在抗甲状腺抗体但TSH＞4 mIU/L，停用甲状腺素并6周后评估甲状腺功能。
甲状腺功能亢进
有妊娠史或新诊断甲亢的妇女应做专科检查（表4）。妊娠期临床甲亢发病率为0.1-0.4%。Graves病占到85%的案例，其次为HCG介导的甲亢。其他原因包括毒性结节性甲状腺肿、甲状腺炎等。甲状腺放射性碘扫描由于对胎儿有一定危险禁用于妊娠女性。不应用于妊娠期甲亢检查。
HCG介导的甲亢（TRAb阴性）通常是短暂的和怀孕期生理变化有关。通常不需要治疗。相似的是，目前没有证据支持妊娠女性亚临床甲亢的治疗，每4-6周应测定TSH和FT4。
Graves病患者循环促甲状腺激素受体抗体有可能越过胎盘引起胎儿甲亢。孕妇抗体应在妊娠18周-22周检查及30-34周后复查以评估新生儿和产后监测的必要性。如果抗体升高，需要检测胎儿甲状腺功能是否异常。
甲状腺结节
当妊娠女性检查发现甲状腺结节时，可以用超声进一步检查，但禁忌放射性碘检查。如果伴有小于10 mm的实性结节，通常在在分娩后进一步检查。较大的病变是超声引导下细针穿刺细胞学检查的指征。如果伴有甲状腺癌高危因素或超声发现可疑恶性肿瘤的女性，结节≥5mm应行细针穿刺活检。≥15mm的复杂结节也需要细针穿刺活检。
如果活检诊断或高度怀疑为恶性肿瘤，推迟至产后手术不改变伴乳头状或滤泡性肿瘤但无晚期证据患者的疾病特异性生存。不过，妊娠中期仍可以手术。另外，如果结节导致气管阻塞，应立即手术。
TFT:甲状腺功能试验；TSH：促甲状腺激素；fT4游离甲状腺素；fT3：游离三碘甲状腺原氨酸；TRAb：促甲状腺激素受体抗体；HCG：人绒毛膜促性腺激素
* TSH浓度随胎龄变化
原标题：暖心总结：妊娠期及产后甲状腺疾病的管理