【重发】怀孕生孩子那些事 之 双胎（5）

选择性胎儿生长受限（sIUGR）

选择性胎儿生长受限（sIUGR）需要和双胎输血综合征（TTTS）鉴别，少数病例即使是在专家手里也难以区分。sIUGR的自然病程及转归呈多样性，有很大的不确定性，处理起来远较TTTS棘手。

什么是sIUGR？

sIUGR是单绒毛膜性双胎较常见的并发症，在单绒毛膜性双胎中的发生率约为10%-15%，主要表现为两个胎儿间的体重差异较大。sIUGR的发生、自然进程及转归主要与以下两个因素有关：供应两胎儿的胎盘面积比例不均衡；不同类型的胎盘血管吻合的存在。后者是影响临床转归的关键因素，这些吻合血管有代偿和保护作用，而在小胎儿状况恶化时又有损害作用。sIUGR的自然病程及转归呈多样性，其处理远较TTTS棘手，临床咨询往往也更困难。

怎样诊断sIUGR？

sIUGR的诊断标准尚未形成共识，目前较为广泛使用的定义是Gratacos提出的：单绒毛膜性双胎中，一胎儿超声估测体重小于相应孕周第10百分位，即考虑为sIUGR。在单绒毛膜性双胎中，如果一胎儿体重小于第10百分位，95%以上同时也伴有两胎儿体重间的不一致（差距大于25%）。

临床上经常会将sIUGR与双胎输血综合征（TTTS）混淆，特别是合并羊水分布不均的病例（其中一个胎儿出现羊水过多）。鉴别要点为TTTS必需同时符合一胎儿羊水过多和一胎儿羊水过少这个诊断标准。

如何对sIUGR进行分期及预后咨询？

sIUGR的分型主要依据超声多普勒对小胎儿脐动脉舒张期血流频谱的评估，可分为三型。I型：小胎儿脐动脉舒张末期血流频谱正常。II型：小胎儿脐动脉舒张末期血流持续性的缺失或倒置。III型：小胎儿脐动脉舒张末期血流间歇性的缺失或倒置。

sIUGR的预后与分型有关。I型的临床预后最好，小胎儿虽有生长受限，病情出现恶化（如脐血流缺失或倒置）的情况较少见；sIUGR II型的小胎儿存在严重的胎盘灌注不良，多数胎儿会在孕28～32周间出现病情恶化；sIUGR III型在多数情况下，小胎儿可期待到32～34周而不出现恶化，但由于较大的动-动吻合的存在，大胎儿向小胎儿的宫内输血的发生往往较为大量而突然，具有不可预测性。Gratacos等报道134例sIUGR，39例sIUGR I型的平均分娩孕周为35.5周，无神经系统后遗症发生。30例sIUGR II型的平均分娩孕周为30周，小胎儿脑白质损伤的发生率为14.3%，大胎儿为3.3%。65例sIUGR III型的平均分娩孕周为31.6周，大胎儿脑实质损伤的发生率为19.7%，小胎儿为2%，有15.4%的小胎儿发生了宫内死亡，大胎儿宫内死亡率为6.2%。荷兰莱顿大学2014年系统回顾了11篇文献，发现在sIUGR患儿中，脑损伤的发生率约为8%，该损伤的发生与异常的多普勒血流（OR＝7.69）、一胎儿宫内死亡（OR＝2.92）及分娩孕周小于32周（OR＝1.56）等因素关，出生体重大的胎儿发生脑损伤的概率要稍高出出生体重轻的胎儿（OR＝1.93）。

如何对sIUGR进行相应的临床处理？

sIUGR I型多具有较好的妊娠结局，可在严密监护下期待治疗，脐血流没有恶化者可期待妊娠至孕35周。

sIUGR II型，应该充分告知孕妇及家属可能发生的不良胎儿预后，在充分咨询的基础上根据病情的严重程度，家属的意愿以及医院是否具备宫内干预的条件制定个体化的治疗方案，治疗的选择包括观察期待及宫内治疗。对于sIUGR II型，是否进行宫内治疗取决于三个因素：①胎儿宫内死亡或脑损伤的风险；②家属的意愿；③技术层面的考虑。目前常用的宫内治疗方案为选择性减胎术，选择性减胎的目的是主动减去濒死的生长受限胎儿从而保护大胎儿。采取脐带双极电凝或经胎儿腹部脐血管射频消融术或脐带结扎手术，手术方式的选择与孕周密切相关，需要制定个体化方案。胎儿镜下激光治疗sIUGR由于手术难度大，目前世界上仅有少数中心开展，疗效尚不肯定。如选择观察期待，根据以往的文献报道，sIUGR II型的小胎儿多数会在孕32周前发生恶化，期待过程中建议定期的超声检查随访。根据目前已有循征医学证据，终止妊娠的孕周一般不超过32周，在特殊情况下可加强监护，适当延长孕周，但需充分告知待产中的风险。大多数sIUGR III型生长受限胎儿的健康情况在孕32～34周之前保持稳定，但存在生长受限胎儿突然死亡的风险和存活胎儿脑损伤的风险。当家属要求观察期待时，随访频率与sIUGR II型一致，建议不超过孕34周分娩。

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