卫兵教授专访：播散性子宫肌瘤的诊治及其需要注意的问题

专家简介：安徽医科大学第二附属医院妇产科主任，安徽医科大学第二临床学院妇产科教研室主任，硕士生导师，安徽医科大学妇产科学系副主任委员，安徽省妇科微创学会副主任委员，安徽省妇科肿瘤学会常委，安徽省医学科普学会常委，卫计委内镜与微创医师定期考核专家委员会妇科内镜推广专家委员会常委等兼职。《中国微创外科杂志》《中国妇幼保健》等杂志编委。在安徽省率先开展妇科腹腔镜与宫腔镜手术。主要研究方向为妇科肿瘤、妇科损伤性疾病及女性生殖道畸形等疾病的微创治疗。

1.中国妇产科在线：卫教授您好，非常感谢您能接受中国妇产科在线的采访。此次中欧妇科内镜高峰论坛为广大临床工作者搭建了一个学习与交流的平台，您在此次论坛上与大家分享了腹腔镜子宫肌瘤旋切的再认识—巨大腹腔内播散性子宫肌瘤，子宫肌瘤是女性生殖系统常见良性肿瘤,但个别病例可以出现术后复发、腹膜播散转移,以及远隔部位如肝、肺等处的转移,临床称之为良性转移性平滑肌瘤，非常罕见,目前国内外文献多以个案报道,该病在组织病理上虽然都是良性病变,但在影像学上却表现为转移播散的结节或者肿块,容易与腹部其他恶性肿瘤混淆。能不能请您谈一下您在诊断播散性子宫肌瘤中的心得体会呢？

卫兵教授：谢谢中国妇产科在线的关注，就中欧妇科高峰论坛报告中的病例而言，首先是个误诊，在手术前并未被诊断为平滑肌瘤播散，因此以腹腔镜进行手术，术中才慢慢发现是平滑肌瘤播散病例。谈到体会值得注意的一点是，对于有腹腔镜子宫肌瘤剥除术病史的患者都应考虑有腹腔播散的可能，尤其是通过肌瘤粉碎器粉碎瘤体更要警惕，术前可通过各种影像学检查和实验室检查帮助诊断。报告中的病例是巨大肌瘤的变性，在一定程度上干扰了诊断，但是其实验室检查完全正常，其实并不符合卵巢肿瘤的诊断，所以还是有迹可循，算是一个经验教训。

2.中国妇产科在线：您在会议上分享的巨大腹腔内播散性子宫肌瘤治疗难度可想而知，能不能请您谈一下巨大腹腔内播散性子宫肌瘤治疗上应该注意哪些问题呢？

卫兵教授：从目前来看，通过腹腔镜可以解决巨大腹腔内播散性子宫肌瘤，无论是保留子宫还是切除子宫，应注意的问题首先是穿刺孔位置的选择，应给自己留有足够的操作空间，其次要全面的不留死角的探查，因为如此巨大的瘤体肯定会有丰富的血供，要找到它的营养血管，阻断其血供，瘤体才好被游离，手术才能做到安全，另外非常重要的一点是，已经播散的患者，在手术和标本处理上就更要注意无瘤操作原则，杜绝残留，尤其是子宫以外的瘤体残留。

3.中国妇产科在线：影响其预后的因素主要有哪些呢？临床工作者对其认识如何呢？

卫兵教授：由于这种病例本身就不多，在我做过的近千例腹腔镜子宫肌瘤切除手术中只有两例发生，一例是腹壁穿刺孔肌瘤播散，一例就是报告中介绍的巨大腹腔内播散。影响其预后的因素应该是多方面的，单从手术操作上来说，为什么以前开腹完整托出肌瘤就罕见播散发生？因为瘤体的破碎肯定是诱因，破碎后清除不净使播散成为可能，但播散的发生远远小于我们的想象，因为绝大多数腹腔镜肌瘤切除手术在使用粉碎器时都会存在微小残留，但事实上没有那么多的播散，所以病人本身的体质，前次肌瘤的细胞特点，腹腔内环境，局部血管新生等等都是可能影响预后的原因。临床医生应做到的仔细操作，减少残留，如果能做到完全隔绝的袋中粉碎最好。

4.中国妇产科在线：腹腔镜子宫肌瘤旋切术在治疗巨大腹腔内播散性子宫肌瘤中有哪些优势及不足呢？该治疗需要术者注意哪些问题呢？

卫兵教授：肌瘤旋切应该是目前行腹腔镜子宫肌瘤切除手术的主要治疗手段，但对于复发播散倒不一定用肌瘤旋切法，我报告中的病例最后的肌瘤取出没有使用旋切器，小的是装袋取出，大的是扩大切口在腹壁用剪刀通过削苹果的方法取出。子宫肌瘤旋切的优势是缩短手术时间，腔镜医生容易掌握，不增加额外创伤，因为不用在后穹隆另寻切口，也不用过度扩大腹壁切口，能更好体现微创手术的意义，其不足可能在于微观和隐匿性的瘤体碎片残留的问题。

5.中国妇产科在线：能不能请您简单谈一下良性转移性平滑肌瘤的起源及发病机制呢？这对临床的诊疗工作有哪些指导意义呢？

卫兵教授：目前良性转移性平滑肌瘤发病机制尚不明确，首次报道是在1952年，因为是良性肿瘤，不能以恶性肿瘤的复发播散原理解释，目前被认为最合理的解释还是残留细胞种植，但此种种植需要适当的环境，并且与患者的年龄（生育年龄易发）有关，服用避孕药易发。其复发与残留的瘤体大小并不完全相关，事实上大多数手术者不存在较大残留，在小的残留甚至是粉末状残留中为何能长成巨大瘤体可能还有我们不知道的原因，是否恰好落在一个合适的富含血供的地方，是否肌瘤本身就有多个生发中心或称之为“核心”的细胞区，这些“核心”的残留才容易造成播散，而其他包膜外衣等组织就不易造成播散，这都需要我们进行进一步的研究。另外在极少部分从未做过手术的子宫肌瘤病人中也有播散发生的病例，这就说明或许还有我们不知道的原因，比如腹膜间皮细胞的化生，干细胞学说等等。因此，临床医生应做好防范，细心认真地手术，不做不该做的手术，术前跟患者进行充分的沟通，术后要做好随访，尽早发现可能发生的播散。但不要因为小概率的事件因噎废食，扼杀或废除这种造福了绝大多数病人的微创手术。