BMJ：钼靶筛查被拉下“神坛”，乳腺癌筛查路在何方？

我们一直提倡肿瘤筛查，但近日，乳腺癌钼靶筛查却面临严重质疑，来看看发生了什么。

作者丨刘永杰

来源丨医学界肿瘤频道

肿瘤筛查最主要的目的就是通过降低晚期肿瘤的发病率从而降低肿瘤病人的死亡率。因此，评估一种筛查方式是否有效，只需要看晚期肿瘤的发病率是否减少。目前看来，晚期宫颈癌、晚期结直肠癌的发病率确实因为肿瘤筛查而降低，但是，之前一直被推崇的乳腺癌筛查办法——乳腺钼靶检查，却因为近期一项发表在BMJ期刊上的研究而开始受到质疑[2]。

二十年间，乳腺癌钼靶筛查改变了什么？

从1989年开始，荷兰政府为50-75岁的女性每两年免费进行一次乳腺钼靶检查，23年后，研究人员对这些人的晚期乳腺癌发病率进行了统计，发现了如下几个事实：

1、乳腺癌发病率并未随筛查的普及而明显下降

荷兰50-75岁女性Ⅱ- Ⅳ期乳腺癌的发病率在1989年是每10万人168人发病，而2012年仅仅降到每十万人166人发病，降幅只是0.16%。而在1995到2012年这18年间，乳腺钼靶检查在荷兰国内已经相当普及，但是晚期乳腺癌的发病率仍然没有明显下降。

图1 荷兰50岁以上女性不同阶段乳腺癌发病率的变化趋势

至于乳腺原位癌（In situ）和Ⅰ期乳腺癌（Stage 1）的发病率为何增幅如此之高，下文第3条会分析缘由。

表1 荷兰50岁以上女性不同阶段乳腺癌发病率（每10万人）

2、乳腺癌钼靶筛查对死亡率的降低远低于治疗手段的干预

从下图我们总结发现，乳腺癌死亡率因为乳腺钼靶的普及，在1989-2012年间降低了0-5%，而因为治疗手段的进步，死亡率降幅达28%。乳腺癌钼靶筛查带来的生存获益逐渐褪去光环，不再显著。

图2 不同年龄段女性乳腺癌死亡率的变化趋势

表2 乳腺癌死亡率在1989-2012年间的降幅原因统计分析

3、乳腺钼靶筛查误诊率高，“神坛”地位不保

下表为2009-2011年钼靶筛查出现误诊的分析统计，结果提示，参与研究的女性大约有三分之一被误诊为乳腺原位癌和Ⅰ期乳腺癌！极高的误诊率使得钼靶筛查可能面临更大的质疑，筛查“神坛”地位岌岌可危。

表3 乳腺钼靶筛查乳腺原位癌和Ⅰ期乳腺癌误诊率分析

研究中还发现，使用全视野数字乳腺X线摄影（digital mammography）代替钼靶乳腺X线检查并没有降低乳腺癌的死亡率，反而让误诊率增加。

乳腺癌筛查路在何方？

针对这项研究的结果，专家学者看法不一。有人说研究团队误读了实验数据，并不认同这个结论，有人说，这项研究得出的结论与2012年发表在NEJM上的一项研究[1]相同，表示研究结果毋庸置疑。也有人说，检查手段的先进，并不意味着我们能更好的对抗癌症。

不过，最令人深思的还是这样的一个观点：

“当你变老时你就会知道，人到那个年纪的时候，会越来越排斥做这些所谓的肿瘤筛查。查出来异常，本来就所剩无几的余生可能就要一直和药物、手术作伴；而医学又非万能，本来不去查，还可以乐呵呵的养老，万一查出无法治愈的疾病，无非是在给自己徒增几年烦恼。我们是否该去想一想，我们在‘早预防、早诊断、早治疗’这条路上，是不是已经跑偏，开始走极端了？”

参考文献

[1] Effect of Three Decades of Screening Mammography on Breast-Cancer Incidence N Engl J Med 2012; 367

[2] Effectiveness of and overdiagnosis from mammography screening in the Netherlands: population based study， BMJ 2017;359:j5224

[3] Screening Mammography Has Little Impact on Advanced Cancer Rates.

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