怀孕与子宫肌瘤的恩怨情仇

子宫肌瘤属于常见的女性激素相关良性肿瘤，妊娠合并子宫肌瘤是临床上常见的病变。妊娠期妇女体内雌激素水平升高，子宫肌瘤合并妊娠并不罕见，发病率0.1%~12.5%，超声检查妊娠合并子宫肌瘤者为12.3%，约占妊娠1.0%~3.9%。随着超声检查的普及和技术的提升，磁共振的产科运用，该病的检出率也有逐年上升倾向。妊娠合并子宫肌瘤发生流产、早产及胎盘、胎位异常高达10%~30%，已经纳入高危妊娠的范畴。

1、不孕

20%~30%子宫肌瘤患者发生不孕，黏膜下肌瘤是造成不孕的主要原因。目前认为，经开腹或腹腔镜摘除子宫肌瘤后的妊娠关系相似，尚缺手术和期待疗法，对于无证状肌瘤与妊娠关系的前瞻性研究报告。目前认为大肌瘤手术后可以提高受孕机会，50%~70%可以妊娠。有流产史者，75%可以妊娠成功，获得良好的妊娠结局。

黏膜下肌瘤会影响宫腔形态，作为体外受精-胚胎移植（IVF-ET）术前的首要步骤，在取卵前，应当在宫腔镜下行较大肌瘤的剔除术。

2、妊娠期肌瘤性疼痛综合征

是常见的并发症。妊娠期激素水平提高，在孕早期肌瘤细胞肥大水肿，生长迅速，局部组织变性坏死，包括肌瘤红色变性。出血梗死。无菌性坏死。肌瘤退行性变、玻璃样变、粘液变性、脂肪变性，也有恶变的个案，比较少见。但临床可以表现为腹痛。恶心、呕吐、等，目前冠以“妊娠期肌瘤性疼痛综合征”，可能与肌瘤变性有关。

3、子宫扭转

肌瘤位于一侧子宫底部时，孕期随妊娠宫颈软化，有可能发生妊娠子宫扭转，由于突发动静脉血管的扭曲，影响血供、患者会突发剧烈腹痛，严重者发生休克。

4、子宫破裂

肌瘤剔除术时穿透或邻近内膜受损，肌壁间肌瘤剔除术后妊娠，发生子宫破裂的风险应当受到重视，虽没有数据证明腹腔镜子宫肌瘤剔除术比常规经腹子宫肌瘤剔除术易发生妊娠期间子宫破裂的前瞻性研究报告，但临床的病例总结已有报告，接受腹腔镜子宫肌瘤剔除术的100例分娩中，有3例发生子宫破裂。尤其要重视后壁肌瘤提出后，发生的无症状子宫破裂。多数专家认为，子宫肌瘤剔除除术后妊娠者应当在出现活跃宫缩前（临产前）结束分娩，可减少子宫破裂的风险。

子宫肌瘤对妊娠结局的影响

1、早期妊娠流产

子宫肌瘤的存在有碍于受精卵的着床和生长、发育、，自然流产发生率20%~30%，是无肌瘤组的2~3倍，肌瘤的大小和位置与流产率为合并单个肌瘤的3倍，肌瘤的大小和位置与流产率无明显的相关性，常为不全流产，以致出血较多。

2、早产

除巨大肌瘤压迫外，妊娠合并子宫肌瘤早产率与一般妊娠无显著差异。3cm以下的肌瘤一般不引发早产。3~5cm以上的肌瘤，早产的发生率为20%和28%。

3，胎位异常

5cm以上的肌瘤压迫宫腔，导致胎儿生长受限（FCR）及变形，占据宫腔的空间影响胎儿活动，引发不可逆转的胎位异常，带来剖宫产率的上升。

4、妊娠晚期并发症

主要是引发前置胎盘和胎盘早期剥离，肌瘤可导致相邻部位脱膜发育不良，孕卵着床时影响胎盘的附着，分娩时胎盘粘连不易自行排出，局部脱膜血供受限，胎盘早期剥离发生率上升。

5、产后出血

子宫肌瘤尤其是黏膜下子宫肌瘤，使得产后子宫收缩不协调，泛爱子宫收缩，产后出血量明显增加，产后子宫复旧不良，恶露淋漓不尽，诱发宫内感染，也是引起晚期产后出血的原因之一。

各时期的处理原则

1、妊娠前

子宫肌瘤小（3cm以下）且单发，没有症状，不必做特殊处理。有以下情况，应当先做手术再计划妊娠：1，影响受精卵或精子运行，生长在宫角部的肌瘤，改变了输卵管间质或峡部的解剖位置。2，肌瘤较大（5cm）以上充塞盆腔，尤其宫颈部位肌瘤、子宫下段肌瘤3，影响母体健康，黏膜下肌瘤等症状明显。月经量多导致继发性贫血者。

2、术后妊娠的时机

子宫肌壁间肌瘤剔除术使子宫内膜或子宫肌壁有显著 损伤，最好在子宫肌瘤剔除术后4~6个月或一年以上怀孕，应当注意避免流产。胎盘附着异常、子宫破裂的风险。不孕症的患者，在备孕前，先进行子宫输卵管造影或输卵管通液术。

对于子宫肌瘤剔除术后，妊娠时子宫破裂危险明显增加，可发生在妊娠早期，也有发生在临产之前，我们在临床实践中探索，认为孕期保健时，应当重视子宫手术后孕妇，列在高危妊娠关注之列。

3、剖宫产时子宫肌瘤的处理

剖宫产时是否同事行肌瘤剔除术，应根据肌瘤的部位。产妇的具体情况而决定。一般不需行肌瘤剔除术，约90%的单发及近半数多发肌瘤产妇，剖宫产时剔除肌瘤，一举俩得。也有报道，剖宫产术中肌瘤剔除出血率高，输血率高达20%，约有60%的产妇术后继发贫血。剖宫产术中肌瘤剔除有风险，在术前应当成分评估，需有高年资医生或妇科医生同台手术，及时使用血管暂时性阻断技术，积极运用宫缩剂，减少失血。

肌瘤位于浆膜下或有蒂肌瘤，位于子宫切口附近，表面可触及，可以予剔除，肌瘤腔应当仔细缝合。

肌瘤血管丰富，边界不明显，大肌瘤在>6cm，尤其是肌瘤>10cm。多发性，位于阔韧带内。宫角部、子宫后壁、直肠窝、子宫颈等，剥离时易引起大出血，术野不能清晰暴露，容易误伤邻近器官，不宜在剖产时间作肌瘤剔除；此外，妊娠合并心脏病、心力衰竭。子痫、弥漫性血管内凝血（DIC）、子宫收缩乏力等危重患者，应缩短手术时间，不易同时行肌瘤剔除术。

4、子宫肌瘤伴以下特殊情况

可考虑剖宫产1，子宫肌瘤位于宫颈或低于子宫下段，有可能阻塞产道，并发前置胎盘和胎位异常；2，胎盘种植于肌瘤表面而有可能引起产后大出血；3，实施腹腔镜或复式子宫肌瘤剔除术后，尤其是在1~2年内妊娠者；4，有长期不孕不育史的患者，剖宫产可适度放宽。

5、阴道试产

子宫肌瘤<6cm，位于腹腔镜内不阻碍产道者，绝大多数孕妇可试产，并经阴道分娩。

6、产褥期处理

产妇盆腔充血，机体抵抗力低下，随着体内激素的变化，子宫肌瘤剔除术或因子宫肌瘤缩小，产褥期不主张行子宫肌瘤剔除术或因子宫肌瘤实施子宫切除术。应积极预防产后出血及感染，给予足量宫缩剂和抗生素，当产褥期子宫感染时，有可能殃及变性的和胎盘种植部位的子宫肌瘤。

妊娠子宫肌瘤尽管是临床常见疾病，由于处于特殊时期，加之患者个体差异大，各种瘢痕子宫带来的威胁，为保障母婴的安全，产科医生应当加强监控。