不孕与子宫内膜

童国庆 上海曙光医院生殖中心主任

新加坡国立大学生殖科学博士，新加坡基因组研究院胚胎学博士后，博士生导师

周玲，解放军306医院，妇产科副主任

不孕的女性喜欢拿着B超检查报告互相对比子宫内膜的厚与薄，大多数人认为：内膜厚总比薄了好。这种并不具有可比性的对比往往会引起无畏的恐慌，而另外有一部分的确有问题的，又得不到及时的建议。

的确，子宫内膜的厚薄对妊娠有影响，但到底薄到什么程度就会影响怀孕？内膜是不是越厚就越好呢？

今天我们就来科普一下子宫内膜的问题。

正常生育年龄女性由于血中雌、孕激素的影响，子宫内膜的厚度及结构会随月经周期发生显著变化。

雌激素可促进子宫内膜的增生，孕激素可促使子宫内膜发生特殊的妊娠初期变化，或改变子宫内膜的性质，使之具有产生蜕膜的能力。排卵后随着孕激素分泌的增多子宫内膜由增生期进入分泌期。

子宫内膜超声声像图随不同月经周期有相应的改变。

增生期

一般认为增生期子宫内膜厚度为5~8mm，增生晚期可看到多层内膜结构，呈“三线征”：中间一线为宫腔线，最内层的低回声为子宫内膜致密层水肿表现。

分泌期

排卵后子宫内膜呈分泌反应，超声表现为中高回声，此时的子宫内膜可能更厚，个别可达14mm以上。

绝经期

绝经后由于子宫内膜萎缩，内膜厚度＜5mm，内膜与子宫内肌层连结处的高回声则显示不清；当有子宫腺肌瘤或子宫内膜癌时这一层常常被破坏。

所以，您的子宫内膜厚度是否正常，要根据月经周期哪一天做的检查来判定。

子宫内膜的发育是影响受孕的因素之一。

内膜的结构与体内的雌、孕激素水平有关，在自然周期与促排卵周期，内膜超声所见与内膜的发育周期有关。

B超在监测排卵的同时可以观察内膜的变化，所以有些不孕的女性需要B超监测子宫内膜。

检查时间

子宫内膜在排卵期是最厚的，如果您的月经周期是28天，检查子宫内膜厚度大概从来月经的8-10-12-14天来做B超。

检查内容

我们重点观察的是子宫内膜容受性。

子宫内膜容受性是指子宫内膜对胚胎的接受能力(即是否适合怀孕)。

“种植窗”期(指排卵后的6~10天，持续48~72小时)胞饮突的形成是评价子宫内膜容受性最好的形态学指标。

我们目前使用的非创伤性且价格低廉的高分辨率超声(即B超)来评价子宫内膜容受性，主要包含内膜厚度、内膜类型、内膜容积、子宫动脉及内膜下的血流情况。

评估标准

典型“三线征”，内膜厚度≥7mm，子宫动脉PI<3.0，提示采用试管婴儿助孕移植时具有较高的成功率。

注意：

如果子宫内膜过薄，会导致不孕，最好能确定是否由于宫腔手术操作伤害到内膜的可能。

如果子宫内膜过厚，需要行子宫内膜的组织学检查（诊刮术），排除子宫内膜病变的可能。

人工流产术是造成子宫内膜薄的最主要因素，人工流产造成的子宫内膜薄一般需要很长时间恢复，有的患者甚至无法恢复。

内分泌严重失调就会导致体内激素失衡，使子宫内膜周期性变化紊乱，导致子宫内膜薄。

有的女性的子宫造影不是倒梨形的，而是细长条，这种是因先天性畸形造成的子宫内膜薄。

药物治疗

1、雌、孕激素

在辅助生殖超促排卵周期，过高的雌/孕激素比例导致子宫内膜容受性发生改变，不利于胚胎着床。

临床发现克罗米芬促排卵过程中添加戊酸雌二醇可提高患者子宫内膜雌、孕激素受体数量、提高子宫内膜厚度，改善子宫内膜发育不良的问题。

2、促性腺激素释放激素拮抗剂

3、生长激素

4、抗凝药

5、米非司酮

6、芳香化酶抑制剂

7、枸橼酸西地那非

8、中药改善子宫内膜容受性（补肾增膜方）

我们临床研究发现，补肾中药紫石英、熟地、补骨脂、白芍、巴戟天、菟丝子、肉苁蓉等大多具有雌激素样作用，能改善宫颈黏液的分泌、提高黄体功能作用、促性腺激素的合成与释放等进而提高子宫内膜对孕卵的容受性。另外，部分学者通过子宫内膜免疫组化研究发现，补肾中药增加子宫内膜雌孕激素受体的表达，还可提高整合素α5、β3蛋白的水平、促进子宫内膜新生血管的生成活性，以提高子宫内膜容受性，利于胚胎的种植。

中医针刺改善子宫内膜容受性

针刺疗效在辅助生殖领域也逐渐显现出来，针灸减少不孕症妇女子宫动脉的血流阻抗，增加血流量，进而提高妊娠率。另外，经皮穴位电刺激（TEAS）被应用到辅助生殖领域，因其安全方便，简单有效，已逐渐被应用到生殖领域。

子宫内膜容受性作为影响体外受精-胚胎移植技术（IVF－ET ）临床妊娠率的重要因素之一，受诸多因素的影响。

TEAS能够提高IVF肾气虚型患者的子宫内膜容受性，进而提高临床妊娠率的作用机理可能为经皮穴位电刺激所产生的针刺效应使的子宫动脉的血流阻力降低，内膜下的血流增加，进而使得血流灌注量增加，为子宫及卵巢供提供更多的血供，子宫卵巢的活性机能得以提高，进而卵巢激素水平分泌功能增强，子宫的内环境得到改善，最终提高患者的子宫内膜容受性，更有利于胚胎着床。

一般来说，如果是单纯内分泌出现了问题，通常可以采取补充孕激素或雌激素来调理；如果同时伴有内膜损伤，如粘连等，通常情况下，只有进行宫腹腔镜下的冷器械处理；如果是子宫发育异常，一般临床上很难治疗。

总之，不管是内膜厚还是内膜薄，都要引起足够的重视，及时确定病因，根据病因确定治疗方针。