二胎时代，说说剖宫产瘢痕妊娠如何护理？
剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口部位的一种异位妊娠，仅限于早孕期（≤12周），近年来，随着剖宫产率的上升，随着二胎时代的来临以及诊断水平的提高，剖宫产术后瘢痕妊娠发生率也逐渐上升。发生率为1：2216~1：1800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%；妊娠12周以后中孕期则称为”宫内中孕、剖宫产术后子宫瘢痕妊娠、胎盘植入”。由于CSP可以造成清宫术中及术后难以控制的大出血、失血性休克、子宫破裂，严重者需行子宫切除术，严重危害着女性生殖健康，甚至威胁生命，已经引起了妇产科医生的高度重视。
CSP早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如阴道少量流血、轻微下腹痛等。
二． 如何早期诊断CSP?1． CSP的诊断方法首选超声检查，特别是经阴道和经腹联合使用，可以定位妊娠囊，明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。
2． 当超声无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时，可进行MRI检查。
三． CSP的治疗方式早孕期CSP作为一种特殊类型的异位妊娠，诊治原则是：早诊断、早终止、早清除。治疗方法有：药物治疗、手术治疗或两者的联合治疗。子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE)是用于辅助治疗 CSP 的重要手段， 与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP。
1. 心理护理：CSP患者普遍存在焦虑~ 恐惧和担心预后的顾虑,尤其对于有生育要求的患者，担心疾病对再次妊娠的影响。因此，责任护士首先应及时评估患者的心理状况，与患者建立良好的护患关系，向其讲解疾病的发生发展，相关的治疗方法及可能出现的不适，缓解患者因知识缺乏带来的紧张情绪；使患者主动配合检查治疗，树立战胜疾病的信心。
2. 药物治疗的护理 目前，临床上较为公认的治疗药物是甲氨蝶呤（MTX），主要用于不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP；术后血HCG下降不满意或再次升高，不适合再次手术的患者。由于MTX治疗期间随时可能发生严重的子宫出血，因此，需要严密观察患者的病情变化，定时巡视病房，监测生命体征，观察有无腹痛加剧、阴道流血增多等症状，如患者出现腹痛加剧、阴道大量流血、血压下降、脉搏细速等症状，应立即通知医生，开放静脉通路，协助医生做好抢救工作；另外，用药期间，要注意药物不良反应的观察及护理，甲氨蝶呤是抗肿瘤药物，可引起消化系统、中枢神经系统和皮肤系统疾病，具有肝肾毒性和骨髓抑制，因此，护士应指导患者注意饮食，饮食以易消化、高蛋白、富含膳食纤维和维生素为主，保证机体营养充足，增加抵抗力。 富含 ５- 羟色胺的水果蔬菜如香蕉、核桃、茄子等会加剧恶心和呕吐，因此患者尽量不食用此类食物；指导患者使用软毛牙刷刷牙，观察口腔黏膜和牙龈损伤情况，避免进食刺激性、坚硬的食物，治疗后 １ 周应复查肝肾功能和血常规；为避免肌肉注射甲氨蝶呤的臀部皮肤形成结节或肌肉异常，指导患者每天热敷臀部注射部位皮肤，促进药液吸收。
3. 子宫动脉栓塞术（UAE）的护理：子宫动脉栓塞术主要用于剖宫产瘢痕妊娠患者手术前的辅助治疗或急诊止血治疗。介入手术前遵医嘱备好药品及物品，教会患者床上使用便器，做好心理安慰，使患者能够配合治疗；介入术后安置患者平卧24小时，观察穿刺点有无出血，穿刺点加压包扎4-6小时，右下肢制动6-8小时，术后24小时内每l～2 h触摸1次术侧下肢足背动脉搏动情况，观察皮肤颜色及温度，注意有无疼痛、麻木、运动障碍、苍白等动脉栓塞的典型症状；教会患者自评疼痛及非药物缓解疼痛的方法，必要时遵医嘱应用止痛药物。
4. 手术治疗的护理 手术治疗包括超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术、腹腔镜联合宫腔镜行妊娠物清除加子宫瘢痕修补术等；子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径。手术前根据手术方式做好相应的术前准备，测定生命体征，与患者进行充分的沟通，做好心理护理；术后严密观察病情变化，监测生命体征，全麻清醒后取舒适自由卧位，宫腹腔镜手术患者予氧气3-4L/分吸入，指导患者早期活动；全麻清醒2小时后即可试饮水，如无恶心呕吐即可进食清淡的流质饮食，肛门排气后进半流质之后过度到普通饮食；观察有无肩背痛、肋间痛等气腹相关并发症的发生，如疼痛明显，给予肩背部、肋间部热敷，指导患者进行肩背部、季肋部、 腹部按摩可以有效缓解症状。
5. 出院指导 CSP患者出院后应禁性生活及盆浴1个月，增加高蛋白、富含维生素的饮食，休息与活动相结合，每周监测血β-hCG下降情况，如每次下降幅度小于15%或再次升高，应及时门诊就诊，同时指导没有生育要求的患者做好避孕，如有生育要求应在治愈半年后再次妊娠。
（编者： 安徽省立医院妇科 赵德宇）
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