绝经过渡期异常子宫出血，该怎么处理？

患者48岁，2年前因不规则出血行诊刮术，病检：单纯性增生。此次因不规则出血2月余，口服甲羟孕酮14天，血止，停药3日后多量出血来院，彩超提示子宫体饱满，大小正常，内膜0.7cm，尿hCG阴性。今日再次诊刮，病理结果待回报。

病例分析：

一、此病人处于围绝经期，首先要做相关检查和化验，排除血液系统疾病、器质性病变、查hCG正常（排除妊娠与滋养细胞疾病），通过妇科检查，确定出血来自宫腔后，目前暂考虑为绝经过渡期无排卵性异常子宫出血，即排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）。

此患者本次出血是口服甲羟孕酮后的孕激素撤退性出血（即为子宫内膜坏死脱落导致的出血），出血量大时可给予支持对症处理，可用止血药或丙睾减少出血量，此时一般不需要诊刮，也不能再用激素治疗。

现在病人已诊刮，待病检回报，如仍为单纯性增生，可宫内放置曼月乐环或月经后半周期使用孕激素，连用3~6个月，停药观察。

因为患者之所以月经紊乱，是由于卵巢储备功能下降，卵泡的质量和数量都降低了，从而导致II型排卵障碍，这个病根谁也帮不了她，我们所能帮她的就是在围绝经期时调整月经周期，保护子宫内膜，使她平稳过渡到到绝经。所以停药后如果仍然不规则出血，则再使用孕激素3~6个月。

如果患者肥胖或存在代谢性疾病，要减肥、控制体重、改善生活方式，积极治疗相关代谢性疾病，减少子宫内膜病变的高危因素。当停用孕激素14天仍然未来月经，或者出现严重的更年期症状，说明缺乏了生理剂量的雌激素，此时需要和病人谈是否进行绝经相关激素治疗。

二、正常人月经中期，当雌激素大于200pg/ml，并且持续50个小时以上，可对LH及FSH产生正反馈作用，使LH达到高峰，从而诱发排卵，排卵后产生孕激素形成月经。

而围绝经期的病人因为卵巢储备功能降低，卵泡质量和数量都下降了，月经中期雌激素小于或者即使大于200pg/mL，但不能持续50个小时，就不能诱发LH高峰，没有LH高峰，就没有排卵，没有排卵就没有黄体形成，没有黄体形成，就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一的雌激素作用下导致不规则出血或子宫内膜病变。

子宫内膜癌是一种渐进性的疾病，单纯性增生1%会转为子宫内膜癌，复杂性增生3%会转为子宫内膜癌，不典型增生23%会转为子宫内膜癌。此病人既往诊刮显示子宫内膜单纯增生，也充分表明由于长期排卵障碍所致。

三、排卵障碍的异常子宫出血治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。两步缺一不可。

第一步：止血

1． 性激素治疗：有子宫内膜萎缩法、子宫内膜脱落法、子宫内膜修复法、复方短效口服避孕药。

2． 刮宫。

3． 辅助治疗。

第二步：调周期，缺什么，补什么。

排卵障碍性异常子宫出血的患者，没有排卵就没有孕激素产生，所以缺什么，补什么，定期补充孕激素即可。孕激素可以对抗雌激素、抑制子宫内膜增殖，治疗子宫内膜病变。

它可以通过减少子宫内膜的雌激素受体，来对抗雌激素；抑制子宫内膜DNA的合成；另外还可以使活性强的雌二醇向活性弱的雌酮转化（雌二醇 ∶ 雌酮 ∶ 雌三醇 = 100 ∶ 10 ∶ 3）。

四、总结可看做孕激素的药物有三大类：

第一类：口服的孕激素：微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。我们补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。

第二类：复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，其孕激素的活性是雌激素活性的十几倍，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期。

第三类：曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。

绝经过渡期无排卵性异常子宫出血的患者在调整月经周期时可使用口服孕激素或宫内放置曼月乐，最好不用口服避孕药，因为长期使用有血栓的风险。