中低位直肠癌行保肛手术值得关注的几个问题

正确认识中低位直肠癌的概念

通常经典解剖学的直肠定义是距肛门15 cm以内的区域为直肠。按照这样的分类，直肠分为上段直肠（距肛缘11~15 cm），直肠中段是6~10 cm，直肠下段癌为0~5 cm。中下段直肠癌是指从肛缘至10 cm的直肠发生的肿瘤。强调中低位直肠的概念对治疗有重要的临床意义。因为无论国际和国内的临床指南都已明确指出，中低位直肠癌的治疗需要进行临床评估，对局部进展期直肠癌需要接受术前的放化疗。

规范的术前分期和必要的新辅助治疔

对于直肠癌的治疗，规范的术前分期和必要的新辅助治疗可降低中低位直肠癌保肛手术难度及局部复发率。我们在临床工作中发现，从根源上分析，许多治疗不规范的病例是没有做术前分期。特别是行中低位直肠癌的保肛手术，规范的术前分期至关重要。目前，从国际的文献上看，术前分期主要采用美国癌症联合会（AJCC）的TNM 分期。国际上推荐应用盆腔的MRI和经直肠的超声检査作为分期依据。对于局部进展期的直肠癌，特别是中低位直肠癌，cT3（c意为临床分期）、cT4，或有淋巴结转移的病人，应该接受术前新辅助放化疗。

放疗剂量通常选择45.0~50.4 Gy，25次。化疗可选口服卡培他滨或持续静滴5-FU。术前新辅助放化疗的优势已经得到证实，可以降低局部复发率，增加保肛的机会。规范的中低位直肠癌的术前分期和辅助治疗是我国直肠癌外科手术面临的亟待规范解决的重要问题。科学规范的术前分期、适当应用术前新辅助治疗可以使局部复发率显著降低，使病人从新辅助治疗中获益。

合理选择保肛手术

对于中低位直肠癌的外科手术，保肛手术一直以来是提高病人生活质量的重要治疗手段。许多病人也非常希望能够保留肛门。但是，对于保肛手术，尽管有多种多样的手术技术报道，包括结肠肛管吻合等超低位吻合的方法，但关键是保肛术后肛门括约肌功能的保留。对于有些病人尽管采用了低位特别是超低位的吻合，术后病人生活质量却不高，控便功能不好，是临床非常常见的情况。因此，外科医生在选择保肛手术的时候应实事求是，根据自己掌握的操作技术和病人的自身特点，合理地选择保肛手术。一个不成功的的保肛手术给病人术后生活带来的困难是难以估量的。一味地追求保留肛门，仅仅保留了肛门的外形却没有保留完整的括约肌功能，对病人来说是灾难性的，应该引起外科医生的高度重视。

术中注意要点

远切缘问题 中低位直肠癌手术的关键是根治达到R0切除。手术过程中，特别是肥胖的男性病人，由于骨盆相对狭窄，远切缘的显露和安全的切缘十分重要。通常我们可以接受的远切缘是2 cm。最近一项包含7000例病人的Meta分析结果表明，远切缘＞1 cm和≤1 cm相比，局部复发率差别仅1%，且差异无统计学意义（P＞0.05）。近期文献表明，对于直肠癌低位保肛手术，远切缘的重要性及其观念发生了改变。传统2 cm安全切缘是否还有真正的临床意义，需要更多前瞻性临床试验去证实。

环周切缘（CRM）的重要性 在低位保肛手术中，除远切缘以外，CRM显得至关重要。对于CRM术前评估可能阳性的病人，推荐采用术前的新辅助治疗。而手术后的病理评估CRM阳性的病人，建议行术后辅助化疗。如果没有术前的新辅助治疗，CRM阳性的病人应该接受术后的辅助放化疗。因此，外科医生的观念要发生转变，从足够的远切缘到关注CRM。

前切除综合征（ARS）的防治

ARS是低位直肠癌保肛手术的重要并发症，是指在低位保肛手术后出现的便频、便急以及控便困难而导致的一些列症状，常发生于低位直肠癌保肛术后，系直肠储袋功能和排便反射功能丧失所致。低位直肠癌行保肛手术后ARS的发生率较高，特别是结肠肛管吻合的病人，其发生率高达30%。

发生ARS的病人，往往生活质量不高，出现频繁排便，使病人苦不堪言。对于中低位直肠癌行保肛手术的病人，特别是低位吻合或超低位吻合的病人，术前有效的医患沟通非常重要。首先要充分交代超低位吻合可能发生的并发症，包括ARS等，取得病人的充分理解。此外，对于ARS的预防，目前尚无统一的诊疗规范。对超低位的结肛吻合，行结肠储袋（CJP）可延缓或减轻ARS的症状。结肠储袋的长度不超过5 cm，在手术后的前1~2年，结肠储袋可以较好地发挥控便功能。保肛手术的并发症防治目前没有统一的质控标准。对症治疗是主要对策。通常采用的是通过饮食调节粪便，一些药物的使用也只是权宜之计。

局部切除问题

我们在临床工作中经常遇到一些病人业已在当地医院接受了直肠癌局部切除手术，这些手术最大的共同点是：

（1）术前未做规范的分期，看到肿瘤不大或病人保肛愿望强烈就为病人实施了局部切除术。

（2）切除的病理标本大都未行规范的标记送检，使得病理科医生无法判断病人实施的切缘是否干净。按照美国国家综合癌症网络（NCCN）指南和原卫生部2011年版中国结直肠癌诊疗规范的要求，直肠癌的局部切除需满足以下几点：

（1）T1期肿瘤；

（2）分化程度较好；

（3）MRI提示没有肿大淋巴结；

（4）距肛门＜8 cm；

（5）肿瘤直径＜肠周总长的1/3；

（6）切缘＞3 mm；

（7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；

（8）肿瘤直径＜3 cm。由此看来，直肠癌的局部切除是有严格适应证的。另外，常见的问题是术前评价T1期肿瘤，但手术后pT2，或切缘阳性如何处理？许多医生采用了扩大切除的方法，实际上指南已明确指出，此类病人不宜行扩大切除，因为此类病人（特别是pT2的病人）发生远处或区域淋巴结转移的概率远远高于T1期肿瘤。正确选择是行根治性直肠癌手术。

保肛方式新进展

除去上述的介绍，随着临床技术的进展，保肛的方式也有了新的选择：冷冻消融治疗术。

低位直肠癌冷冻消融疗法适用于：

必要条件：

1.直肠肿瘤上缘距肛缘10cm以内；

非必要条件

2.患有严重心、肺、肝或肾功能不全或高龄老年患者不能耐受直肠肛门切除手术的低位直肠癌患者；

3.有严重的远处转移失去了直肠局部肿瘤切除的价值和意义的低位直肠癌患者；

4.经腔内B超、CT或MRI证实可局部切除直肠肿瘤患者，即早期低位直肠癌患者；

5.拒绝直肠肛门切除手术或拒绝做永久性人工肛门的低位直肠癌患者；

6.术后会阴部或吻合口癌肿复发的患者；

7.术前放化疗不理想患者（术前放化疗未能达到肿瘤缩小目的，可行冷冻治疗快速减瘤）。

冷冻消融技术能够很好的达到减瘤的目的，保留了肛门和肛门功能，为患者带来生命的信心和尊严！