这种中国高发癌症的一线免疫治疗，终于来了！

文 | 菠萝

（一）

今天，中国批准了PD-1抑制剂帕博利珠单抗（俗称K药）联合化疗用于晚期食管或食管-胃结合部癌症患者的一线治疗。

中国食管癌的一线治疗终于进入了免疫时代！值得一提的是，这距离美国FDA批准同一适应证仅仅只有5个月，中美之间新药上市速度的差距真的是越来越小了。

食管癌在一线治疗有新药获批对中国患者太重要了！

绝大多数癌症，发达国家的发病率都比中国高，但食管癌例外。根据最新统计，中国每年有超过32万人患上食管癌。这是什么概念？这意味着全球一半的食管癌患者都在中国！食管癌发病还特别不均衡：男人多，女人少；农村多，城里少；患者中约70%都是男性。

更麻烦的是，中国食管癌每年死亡病例数占全球近60%，这有两个重要原因，一是晚期比例很高。由于早期食管癌的症状不明显，中国绝大多数患者发现就是晚期，二是缺乏新药。目前晚期患者的治疗一直还是化疗为主，效果一般。他们的平均生存不到12个月，只有不到10%的患者能活过5年。

2020年6月，包括帕博利珠单抗（K药）在内两款PD-1抑制剂同一天在中国获批，用于晚期食管鳞状细胞癌的二线治疗，给食管癌治疗带来了曙光。（扩展阅读：盼望50年，新药终出现！K药中国获批食管癌！）

支持K药二线治疗获批的是一个代号为KEYNOTE-181的临床研究数据，在PD-L1阳性（CPS≥10）的中国患者中，对比1年的生存率，用K药的是53.1%，而化疗组只有16.1%，免疫治疗是化疗的三倍。

今天，K药再进了一大步，成为首个上市用于食管癌一线治疗的免疫药物，而且这次适应症更广，不局限于鳞癌亚型，也不局限于PD-L1表达水平。以后食管癌患者确诊后，很有可能一开始就使用免疫+化疗的组合疗法，而不只是先单纯化疗，等耐药后再用免疫疗法。

（二）

从二线治疗到一线治疗，把免疫药物使用往前移是一个广泛的趋势。在肺癌、膀胱癌、黑色素瘤等类型的研究中，确实发现患者一开始就使用免疫药物，整体效果比耐药后再使用更好，生存获益更大。

这件事儿理论上不难理解。免疫疗法的机理是激活患者体内自身的免疫能力来对抗癌症，因此越早使用，患者身体状态越好，激活免疫系统抗癌的效果也可能越好。

当然，单有理论是不行的，某种癌症是否适合一线使用免疫疗法，还是得临床研究结果说了算。K药这次获批食管癌的一线，就是因为它在国际大型双盲三期临床研究（代号为KEYNOTE-590）中取得了成功。

在这个研究中，700多名患者被平均分为两组，一组接受单独化疗（准确说是化疗+安慰剂），另一组接受化疗+K药，最后来对比患者的生存期。

整体来看，无论是总生存期，无进展生存期，还是肿瘤显著缩小比例，化疗+K药的组合都显著优于单独化疗。

患者生存期是判断新药疗效的黄金标准，是最关键的指标。

如果看所有参与研究患者的数据，中位生存期分别是12.4个月（化疗+K药）和 9.8个月（单独化疗）。

有趣的是，PD-L1阳性（CPS≥10）的患者获益程度更大，中位生存期分别是13.5个月（化疗+K药）和 9.4个月（化疗）。比较两年生存率的话，更是直接从15%提升到了31%，翻了一倍以上。对于晚期食管癌，这是非常好的数据。

下一个重要问题是：不同的食管癌亚型是否都能获益？

食管癌大致可以分为鳞癌和腺癌两大亚型，它们的致病原因和临床表现都有不同。尽管欧美腺癌居多，而中国高达90%患者都为鳞癌，但腺癌患者仍然占有一定的比例。好消息是，看起来两种亚型都能从PD-1免疫疗法中获益。

下图就是中国高发的鳞癌亚型患者的生存曲线。和整体情况类似，无论是看所有患者还是只看PD-L1阳性患者，免疫疗法都能带来好处。

非常值得一提的是，100多位中国患者参与了这项国际研究。最近的学术会议上还专门公布了他们的数据，看起来也是明确从免疫疗法中获益的。

从结果看，一部分使用K药+化疗的中国患者总生存比例有较为明显的提高，正是基于这些积极的数据，K药才这么快就在中国顺利获批食管癌的一线治疗。

这个研究，除了纯粹的食管癌，还专门纳入了一部分胃食管结合部肿瘤的患者。

这种癌症的发病率近年来在经济发达国家有逐步上升趋势，和肥胖，胃食管反酸等原因有关，值得密切关注。加上中国这类肿瘤经常发现就是晚期，传统治疗效果很不好，急需新药，本次研究的成功对这些患者也是一个利好消息。

（三）

有人可能会问，数据显示，PD-L1阳性（CPS≥10）食管癌患者从K药中获益最大，但这次批准它上市，却并没有要求PD-L1表达阳性。那用药之前，到底还测不测PD-L1的表达量呢？

这是个好问题，稍微有点复杂。从数据来看，下面两句话都是对的：

• 无论PD-L1表达量，食管癌患者整体能从K药+化疗的联合治疗中获益。

• PD-L1表达CPS≥10患者受益最明显，优于PD-L1表达<10的患者。

关于PD-L1表达量和治疗选择，不止食管癌有，肺癌、胃癌、头颈癌等也都面临这个问题。最终，这是每个家庭自己的选择，和患者风险偏好、经济条件、药物副作用等都有直接关系。

短期来看，希望能有赠药等经济援助方案帮助降低患者经济负担，使他们更容易做出决策。长期来说，期待科学家找到更好、更精准的预测疗效的标记物，向精准治疗更进一步。

好的抗癌药上市后，下一个目标就是让能获益的患者用得起药，用对的药。

（四）

虽然今天是聊新药，但我最后还得强调一下预防。

为什么中国食管癌这么多？主要是因为我们有些生活习惯不好。不难想象，食管作为每个人吃喝的必经管道，患癌肯定和饮食习惯脱不了关系。

最需要大家注意的风险因素的三个：烟，酒，烫！

烟和酒就不说了，世界卫生组织最近把所有65度以上饮品都定为“很可能致癌物”。茶也好，咖啡也好，妈妈的煲汤也好，都是好东西，但一定要记住一点：放凉了再喝！

如果三种因素同时长期发生，特别容易得食管癌。北大的研究者对超过45万中国人进行了跟踪研究，发现如果一个人喜欢“抽烟+喝酒+喝烫茶”，那他得食管癌的风险是普通人的500%！

中国很多男性一边抽烟喝酒，一边喝茶养生。本来想来个“风险对冲”，但如果一不小心喝的是烫茶，那就是雪上加霜了。

除了这三点，家族史、消化道疾病、环境污染、新鲜蔬果不足等也都和食管癌发生有关系，希望大家能多多注意。

对已经确诊的患者而言，今天K药获批一线治疗是很好的消息。除了K药，还有一些其他的免疫疗法在食管鳞状细胞癌中进行临床研究，有些已经看到了很不错的数据，希望能早日在中国获批。

下一步还有很多科学问题需要研究，包括如何提高免疫疗法在食管癌治疗中的有效率？如何筛选最可能获益（不能获益）人群？患者一线使用免疫疗法耐药后怎么办？等等。

相信随着科研进步，我们会听到更多好消息，更多癌症会成为慢性病！

致敬生命！

*本文旨在科普癌症新药背后的科学，不是药物宣传资料，更不是治疗方案推荐。如需获得疾病治疗方案指导，请前往正规医院就诊。

参考文献：

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2.First-Line Pembrolizumab Plus ChemotherapyVersus Chemotherapy in Patients

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3.Nivolumab versus chemotherapy in patientswith advanced oesophageal squamous cell carcinoma refractory or intolerant toprevious chemotherapy (ATTRACTION-3)：a multicentre，randomised， open-label， phase 3 trial [published correction appears in Lancet Oncol. 2019Nov;20(11)：e613]. Lancet Oncol. 2019;20(11)：1506–1517. doi：10.1016/S1470-2045(19)30626-6.

4.Randomized Phase Ⅲ KEYNOTE-181 Study ofPembrolizumab Versus Chemotherapy in Advanced Esophageal Cancer[J]. J ClinOncol， 2020：Jco2001888.

5.Huang J， Xu J， Chen Y， et al. Camrelizumab versusinvestigator's choice of chemotherapy as second-line therapy for advanced ormetastatic oesophageal squamous cell carcinoma (ESCORT)：a multicentre， randomised， open-label， phase 3 study[J]. Lancet Oncol， 2020， 21(6)：832-842.

6.Kato K， Shah MA， Enzinger P， et al. KEYNOTE-590：Phase III study of first-line chemotherapy with or withoutpembrolizumab for advanced esophageal cancer. Future Oncol 2019;15：1057-1066.

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