同步多发原发肺癌的手术预后：系统回顾和Meta分析

摘要
研究背景：我们评估了同步多发原发肺癌(SMPLC)患者手术治疗后的长期预后，并探讨了影响总生存期(overall survival，OS)的预后因素。材料与方法：对SMPLC患者的手术预后进行了系统回顾和meta分析。检索在线数据库文献。所有研究均严格按照第8版TNM分期对多发性肺癌进行分类：SMPLC和多病灶毛玻璃状/鳞状（GG/L）肺癌。结合术后5年的OS，并综合了预后因素的危险比(HRs)，进行了特异性亚群分析和敏感性分析(CRD42019142420)。结果：对包括1788例患者在内的26项研究进行了分析。真正SMPLC患者5年OS为45% (95% CI: 37-53%)和病理I期患者5年OS为62% (95% CI: 57-67%)，不同于多灶性GG/L肺癌患者五年OS为93% (95% CI: 85-100%)。SMPLC的不良预后因素为淋巴结转移[HR: 2.36 (95% CI: 1.75-3.20)，P<0.001]和全肺切除术[HR: 2.96 (95% CI: 1.36-6.45)，P=0.006]；而组织学[HR: 1.11 (95% CI: 0.82-1.50)， P=0.508]，偏侧性[HR: 1.16 (95% CI: 0.93-1.44)， P=0.190]，叶下切除术[HR: 1.29 (95% CI: 1.29 - 1.29)]。辅助治疗[HR: 1.07 (95% CI: 0.64-1.80)，P=0.791]不会影响预后。结论：SMPLC患者术后远期预后是可以接受的，特别是早期的患者。可以采用叶下切除术，但应避免全肺切除术。SMPLC的诊断和与多灶性GG/L肺癌的鉴别需要更高的标准，以便进行准确的手术评估。关键词：同步的，多原发肺癌，外科，预后，Meta分析
引言
同时在肺内有一个以上原发病灶的肺癌被定义为同时多发原发肺癌（SMPLC）1。由于影像学技术的进步，SMPLC的发病率稳步上升2，但其诊断和处理仍很混乱。尽管这类接受手术的患者有更好的预后趋势，但各研究报道的长期总生存率(OS)差异显著2,3，增加了SMPLC手术预后的不确定性。区分多个肺癌病灶是独立的或是相关的是困难的。SMPLC最常用的诊断标准是由Martini和Melamed (M&M)于1975年提出1，并经过了几十年的轻微修改，直到现在综合组织学评估(comprehensive histologic assessment，CHA)和几种分子遗传学方法被提出2,4。2016年，国际肺癌研究协会(the International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC)提出了明确的标准，将多个部位的肺癌分为四种模式:SMPLC，多病灶毛玻璃/鳞状细胞（GG/L）肺癌，原发性肺癌合并独立的肿瘤结节（肺内转移），以及结合临床、影像学、组织学和遗传评估来诊断的肺癌5。SMPLC和多灶性GG/L肺癌均被认为是多个原发病灶，分别发生，但其生物学行为和预后不同。然而，以往的大多数研究将这两种疾病模式混合在一起称为“SMPLC”，以此报道OS和预后因素，这实际上造成了真实手术结果的很大差异。探究真性SMPLC与多灶性GG/L肺癌的预后及手术治疗的影响因素，对于指导治疗方案的选择和评估具有重要意义。因此，我们这次进行了定量meta分析和系统回顾，以探究真性SMPLC患者的手术远期预后，探索生存率各不相同的原因，并评估手术治疗的潜在预后影响因素。
材料与方法
我们根据系统回顾和荟萃分析的首选报告项目(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA)陈述6和流行病学观察研究的Meta分析(the Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology，MOOSE)标准7进行了这项meta分析。PROSPERO的注册号是CRD42019142420。搜索策略通过PubMed、Web of Science、Cochrane Library和EMBASE进行文献检索，以确定2000年1月至2019年12月期间专注于SMPLC手术预后的研究。术语“同步（synchronous）”、“多原发肺癌（multiple primary lung cancer）”、“第二原发肺癌（second primary lung cancer）”、“单独原发肺癌（separate primary lung cancer）”、“多灶性肺癌（multifocal lung cancer）”、“MPLC”、“生存（survival）”和“预后（prognoses）”以不同的组合进行搜索。此外，人工检查已识别文章的参考文献，以识别初始搜索中未包含的其他相关研究。纳入标准两名独立研究者根据以下纳入标准选择研究：（1）SMPLC必须通过明确的诊断标准进行病理诊断；（2）研究至少包括15名SMPLC患者；（3）手术必须是主要的治疗方法；（4）五年OS是可靠的（OS从末次手术当天开始）；（4）如果多项研究报告了重复的数据，则将包括具有最新信息的研究。信件，综述，案例报告，会议摘要，专家意见，社论，未发表的和非英语研究被排除在外。经影像检查而非病理证据诊断为SMPLC的研究也被排除在外。值得注意的是，选择过程中的SMPLC患者指的是每项研究诊断为“SMPLC”的所有患者，可能包括多灶性GG/L肺癌。详细分类见统计分析部分。数据提取与质量评估两名独立研究人员提取了发表细节、诊断标准、社会人口学特征、治疗策略、病理细节、肿瘤分期、5年OS和预后因素的数据。质量评估由两名调查人员独立执行，任何分歧都由第三名审查员解决。采用Newcastle-Ottawa Scale量表 (NOS)8评价非随机研究的质量。NOS评分为1-3、4-6和7-9的研究分别被定义为低、中和高质量。数据分析所有入选的研究都根据第8版TNM分期规则的明确标准严格地分为三个不同的类别3,9：SMPLC，多病灶GG/L肺癌，以及混合组（包含了不同比例多灶性GG/L肺癌与SMPLC混合报告生存率的研究）。使用DerSimonian 和 Laird的方法10合并上述三组的95%可信区间（confidence intervals，CIs）的五年OS，以评估不同疾病类型对手术预后的影响。为了评估真正的SMPLC患者，随后的分析只涉及SMPLC组的研究，排除了多灶性GG/L肺癌和混合组。在此之后，综合病理I期的患5年OS以评估早期SMPLC患者的手术疗效。采用通用逆方差分析（inverse-variance method）对OS的潜在预后因素进行多变量分析，得到95%的风险比(HRs)：组织学、偏侧性、淋巴结受累、叶下切除(肺段切除术/楔形切除术)、全肺切除和术后辅助治疗(化疗、放疗或分子靶向治疗)。如果没有直接提供，则利用用Engauge Digiizer软件从Kaplan-Meier生存曲线中提取数据，用Tierney的方法11计算95%可信区间的HRs。我们研究中选择了随机效应模型（random-effects model）来结合的所有估计和对研究之间可能的临床异质性的猜测。研究间的异质性用卡方检验（chi-square test）和I2值进行评估12。I2值的解释如下：0%到24%，无异质性；25%到49%，低异质性；50%到74%，中等异质性；75%到100%，高异质性。根据研究设计(单中心或多中心)、发表年份(2010年前或2010年后)、研究质量(中等质量或高质量)、诊断标准(基本标准或高级标准)、男性比例(>50%或<50%)和淋巴结受累比例(>30%或<30%)对5年OS进行预先指定的亚组分析，以评估潜在的效果影响。基本标准特别是指M&M标准或其他仅基于传统临床病理信息的类似标准，而高级标准既包含传统的临床病理信息，又包含几种先进的组织学或分子方法，如CHA、突变图谱或下一代测序(next-generation sequencing，NGS)。对显示异质性的预后因素进行敏感性分析，在meta分析中省略每项研究以观察其余研究的综合结果。潜在的发表偏倚通过漏斗图和Egger’s检验13进行评估。用R软件进行数据分析（版本3.6.3）。
结果
研究的选择与质量评估初步筛选确定了1463条引文。排除重复后，共有726项研究保留了下来。最终，26项回顾性队列研究符合进一步分析的纳入标准(图1)，其中包括1788名接受手术治疗的“SMPLC”患者。所有研究均按NOS质量评价评分为6~7星。（补充表S1）
图1 研究选择的流程图。

补充表S1 26项回顾性队列研究的质量评估

研究与患者特征研究和患者特征如表1所示。大多数研究为单中心研究，4个研究为多中心21,22,26,38。根据严格的分类，18个研究3,5,6,9,10,13-15,18-22,26,27,35,37,39包含了1191名真性SMPLC患者，4项研究15,18,23,39包含了131名被诊断为“SMPLC”的多病灶GG/L肺癌的患者，以及5项研究16,32,35,36,38包括了466名混合了真性SMPLC和多病灶GG/L肺癌的“SMPLC”患者。由于我们之前的研究39包括SMPLC和多灶性GG/L肺癌患者，这两个队列分别包括在这项meta分析中。确诊时的平均年龄为65岁，62%的患者为男性，70%的患者有吸烟史。多灶性GG/L肺癌的平均诊断年龄为59岁，24%的患者为男性，24%的患者有吸烟史。治疗和肿瘤数据表2显示了真实SMPLC患者的治疗和肿瘤数据。大多数患者为早期(64%)，而36%的患者有淋巴结转移。57%的患者肿瘤位于单侧肺，70%的患者具有相同的组织学类型，其中腺癌是主要的组织学类型。44%的患者接受了至少一次叶下切除术，34%的患者接受了术后辅助治疗。
表2

所有患者的五年OS所有报告患有“SMPLC”的患者术后5年的OS为60%(95%CI：49%-71%)（图2A），在研究中存在高度异质性（I2=98%，P<0.01）。在将研究分为三类后，合并的5年生存率分别为真性SMPLC为45%(95%CI：37%~53%)、多灶性GG/L肺癌为93%(95%CI：85%~100%)以及混合组的患者为87%(95%CI：80%~93%)，这表明真性SMPLC与多灶性GG/L肺癌混合会错误地增加SMPLC的预后效果。因此，为了保证SMPLC的临床同质性，在随后的分析中排除了多灶性GG/L肺癌和混合组的研究。Ⅰ期SMPLC的五年OS9项研究17,19,24-27,30,37,39报道了病理Ⅰ期SMPLC患者的5年OS。综合的5年OS为62%（95% CI: 57%-67%)，研究之间存在较低的异质性（I2=38%，P=0.12）（图2B）。

对于OS的亚群分析亚群分析的结果如图2C所示。我们没有观察到研究设计的亚群(P=0.955)、研究质量(P=0.403)和男性比例(P=0.110)有显著差异。值得注意的是，使用高级标准的研究比使用基本标准的研究的联合存活率更好[61% (95% CI: 52%-70%) vs. 38% (95% CI: 31%-44%), P<0.001]。在淋巴结阳性比例>30%与淋巴结阳性比例<30%对比的研究中，发现前者5年OS较差[40% (95% CI: 29%-51%) vs. 57% (95% CI: 49%-65%), P=0.020]。此外，综合2010年后发表的关于5年OS研究结果明显好于2010年前发表的研究[55% (95% CI: 46%-64%) vs. 34% (95% CI: 27%-42%), P<0.001]。因此，上述3个因素：诊断标准、淋巴结转移比例和发表年份是导致SMPLC患者手术预后不同的5年OS异质性的来源。

OS的预后因素我们综合考虑了偏侧性、组织学、淋巴结受累、叶下切除术、全肺切除术和术后辅助治疗等因素。6项研究19,24-26,28,37报道了偏侧性与生存期的关系，合并后的HR为1.16(95%CI：0.93,1.44)(P=0.190)，不存在异质性（I2=0%，P=0.63），提示SMPLC的分布不会影响生存期（图3A）。有7项研究20-22,24,25,31,34描述了组织学与生存的关系，合并后的HR为1.11(95%CI：0.82，1.5)(P=0.508)，异质性较低(I2=32%，P=0.18)，提示组织学类型不会影响OS（图3B）。5项研究17,19,24,25,37集中于淋巴结转移对OS的影响，Finley等人24分别报道了N1与N2转移的影响。合并HR为2.36（95%CI：1.75,3.20）（P<0.001），无异质性（I2=0%，P=0.67），提示淋巴结转移是影响手术治疗预后的不良因素（图3C）。5项研究14,20,25，31,33比较了叶下切除和肺叶切除对SMPLC预后的影响，合并后的HR为1.2 9(95%CI：0.90~1.84)(P=0.159)，无异质性（I2=0%，P=0.96），提示SMPLC采用楔形切除或肺段切除不会影响生存（图3D）。4项研究19,22,28,34报道了报告了全肺切除对SMPLC预后的影响，合并HR为2.96(95%CI：1.361-6.45)(P=0.006)，存在中度异质性(I2=64%，P=0.04)，提示全肺切除会降低生存率（图3E）。4项研究19,25,28,34集中于术后辅助治疗合并HR为1.0 7(95%CI：0.64~1.8)(P=0.791)，存在中度异质性(I2=5 1%，P=0.10)，提示辅助治疗不能提高SMPLC患者的生存率（图3F）。
图3

预后因素的敏感性分析在组织学、全肺切除术和辅助治疗的meta分析中观察到异质性，因此我们通过排除每个研究来进行敏感性分析，以评估其余研究的结果(补充图S1)。不过，这并没有影响最终结果。

补充图S1
发表偏倚可视性漏斗图汇集了5年OS(图4)和预后因素(补充图S2)呈对称分布。Egger’s测试也提示在meta分析中没有发现发表偏倚。然而，我们不得不提到，当符合条件的研究少于10项时，Egger‘s测试的敏感度很差。

图4

补充图S2
讨论
我们的研究是从2000年到2019年发表的28篇关于SMPLC手术预后的队列研究中进行的，其中19篇研究包含1229名真性SMPLC患者。我们的结果显示，接受手术治疗的SMPLC患者的5年OS是可以接受的，而对于处于病理I期的患者则是更有好的5年OS。在根据多发肺癌的新共识5进行分类后，我们发现了将多灶性GG/L肺癌与SMPLC混合在一起会错误地增加长期生存率。淋巴结转移和全肺切除术是预后不良的因素，而组织学、偏侧性、叶下切除术或辅助治疗并不会影响预后。据我们所知，这是第一次综合分析SMPLC患者手术预后的meta分析。不同于肺内转移，SMPLC通常表现为可切除的早期疾病40，而手术预后的巨大差异阻止了这些肿瘤标准化治疗的建立。第8版TNM分期努力地区别出多发肺癌中的异质性组，并对SMPLC和多灶性GG/L肺癌提出了区分这两种疾病类型的严格标准2,3,9。然而，很少有研究遵循分期，将不同比例的多灶性GG/L肺癌与真性SMPLC混合在一起报告生存率，导致手术评估不准确。在严格分类后，我们的研究将真性SMPLC患者的5年生存率合并为45%，与多灶性GG/L肺癌的5年生存率(93%)有很大的不同。此外，在我们的研究中，，多灶性GG/L肺癌与SMPLC相比更多为女性和非吸烟者，这与以前的一些研究结果是一致的41,42。因此，由于SMPLC和多灶性GG/L肺癌的生物学行为和预后特征不同，必须对它们进行严格的分类，才能做出正确的外科评价。计算机断层扫描(CT)筛查在筛查人群中增加了早期肺癌的发病率，并显著降低了与癌症相关的死亡43。在我们的meta分析中，病理I期的SMPLC患者占64%，这些患者被发现有较好的预后，合并的5年OS为62%，比I期孤立性肺癌差，但好于第8版TNM分类中的肺内转移肿瘤44,45。这一结果强调了早期发现SMPLC的必要性，这不仅可以降低淋巴或血行转移的比例，降低治疗的难度，而且可以在早期控制疾病进程，以最大限度地发挥手术治疗的最佳效果。综上所述，SMPLC患者大多处于早期阶段，单纯手术治疗可获得良好的长期生存率。SMPLC与肺内转移的鉴别很关键，但也很困难。M&M的标准大多已经应用了40多年1。考虑到其对肿瘤形态学和分子特征缺乏深入了解，这些标准可能不再适用于SMPLC的鉴别，特别是当肿瘤具有相同的组织学类型时。随着病理学和分子遗传学的发展，一系列新的方法被应用于临床。Girard等人4通过评估组织学类型、亚型和详细的形态学特征，首次报道了CHA，这已被证明在鉴别SMPLC方面优于M&M的标准24,34,37。使用驱动基因突变（driver gene mutations）或比较基因组杂交分析来识别具有相同组织学的多个肿瘤也已被证明是可行的29,46。最近基于大量NGS的研究显示出更好的诊断准确率，与组织学回顾的不符合率为22%-27%47-49。然而，尽管最有说服力的标准应该是预后，但很少有研究提供基于基因组的标准和临床病理标准之间的长期生存数据。在我们的亚组分析中，高级标准诊断的患者比基本标准诊断的患者有更好的5年生存率，这表明高级方法在鉴别SMPLC与肺内转移方面有更多的优势，这与美国胸科医师学会(ACCP)2和IASLC3的推荐是一致的，这两者都建议将CHA和基因分析考虑在内。今后的研究不应仅参考传统的临床病理标准，而应将影像学、病理学和分子分析结合起来，以获得最准确的诊断。SMPLC的最佳手术策略仍然存在争议。尽管ACCP指南建议移除所有怀疑或证实的恶性病变2，但他们没有具体说明切除的范围。虽然肺叶切除术是治疗原发性肺癌的金标准，但在肺功能不足的情况下，对于继发性肿瘤，尤其是位于不同肺叶或肺内的肿瘤，能否进行肺叶切除术尚无定论。我们的研究结果提示叶下叶切除术可以在不降低存活率的情况下替代肺叶切除，这与最近的一项研究结果是一致的50。然而，全肺切除术被发现与较差的存活率有关，因此应该减少该手术次数。由于偏侧性、组织学或肿瘤数量不会影响生存，它们不应被视为手术治疗的禁忌症。此外，术后辅助治疗并不能给患者带来额外的好处，因为大多数SMPLC患者处于早期阶段，而不是肺内转移(T3、T4或M1a)，因此大多数SMPLC患者可能需要的是单独手术。未来的研究应该探索辅助治疗在更晚期SMPLC患者中的应用。这项研究有几个值得注意的局限性。首先，由于到目前为止还没有可用的前瞻性或随机化数据，所有纳入的研究都是回顾性的，存在选择和报告偏差的风险。因此，我们提前在PROSPERO注册了我们的方法，并按照严格的纳入和排除标准选择了符合条件的研究，以确保结果的真实性和可解释性。第二，一些预后因素的meta分析的样本量较小，因此对结果的解释应持谨慎态度。第三，由于在不同的研究中报道的OS的多样性，5年OS的组合存在异质性。然而，我们在设计Meta分析之前就意识到了这一点，并使用详细的亚组分析来找出异质性的来源，即发表年份、诊断标准和淋巴结受累比例。
总结
SMPLC患者手术治疗后远期预后良好，尤其是早期患者。除淋巴结转移和全肺切除外，组织学、偏侧性、有限切除和辅助治疗不会影响生存率。今后的研究应采用先进的诊断标准来诊断SMPLC，并与多灶性GG/L肺癌严格鉴别，以便进行更准确的外科评估。
临床实践要点
1、同步多原发肺癌(SMPLC)已成为一种常见病，缺乏规范的治疗策略。虽然手术是推荐的，但在已发表的研究中，手术治疗后的存活率报道有很大的不同。2、在这项meta分析中，我们严格选择了所有关于SMPLC手术预后的现有研究，排除了多灶性GG/L肺癌的干扰，总结了结果，并探讨了影响总体生存的预后因素。3、我们的研究表明SMPLC手术后的远期预后良好，尤其是I期患者。将多灶性GG/L肺癌误诊为SMPLC会导致生存率的错误增加。此外，组织学、部位、肺叶切除术和辅助治疗对手术预后几乎没有影响，而全肺切除和淋巴结转移会影响患者的生存。4、这项研究首次对所有评估SMPLC手术预后的现有研究进行了全面、系统的综述和meta分析。根据第8版TNM分期建议，我们的结果显示了排除GG/L肺癌的真性SMPLC患者的真实手术结果，为制定规范的治疗策略提供了依据。
译者：王子民