绝处逢生：晚期三阴乳腺癌发现驱动基因突变，靶向治疗病情缓解

乳腺癌是我国第一大恶性肿瘤，其中三阴乳腺癌是预后最差的亚型，占所有乳腺癌的15-20%，对常见的内分泌治疗和靶向治疗不敏感，目前疗法比较有限。尽管科学家研究了三阴乳腺癌的基因突变谱，但根据基因突变对其进行靶向治疗的报道比较少。不过，如果能发现有靶向药物的驱动基因突变，说不定可以尝试一下靶向治疗。今天小编给大家分享一个晚期三阴乳腺癌患者用靶向治疗后病情缓解的案例。

屡战屡败，治疗陷入困境

一名31岁的白人女性发现右乳房有肿块，在医院检查后确诊为三阴乳腺癌，且有淋巴结转移。三阴乳腺癌（Triple-negative breast cancer，TNBC）是指缺乏雌激素受体（ER）、孕酮受体（PR）与表皮生长因子受体-2基因（HER）表达的乳腺癌，临床上一般通过免疫组化确定。

这名患者不吸烟，饮酒不多，但患者的妈妈曾在50岁时患上乳腺癌，因此她有家族史，可能是遗传因素，但经过基因检测没有发现BRCA1和BRCA2基因突变。

手术是当时最佳的治疗措施。医生首先对患者进行了新辅助化疗，也就是通过卡铂、紫杉醇和脂质体阿霉素将肿瘤病灶缩小，然后进行了右乳房切除再造，并对腋窝淋巴结进行了清扫。

后面进行的组织学检查发现有残留，为此患者进行了放射治疗以及辅助化疗。化疗方案使用的环磷酰胺、甲氨蝶呤和5-氟尿嘧啶。由于强烈的不良反应，在一个月后停用甲氨蝶呤，患者继续口服环磷酰胺和卡倍他滨进行治疗。

手术两年后，患者进行复查，发现右肺出现可疑病灶，穿刺活检证实为三阴乳腺癌的转移灶。此时手术已无意义，为此患者进行了姑息性化疗，化疗方案为卡铂联合紫杉醇。治疗三个月后发现病灶缩小，医生对右肺残留的肺转移灶使用了不可逆电穿孔治疗（纳米刀），同时继续使用紫杉醇联合卡铂化疗。

遗憾的是，经过如此艰辛的治疗过程后，肿瘤并没有缩小。三个月后复查，右肺重新出现了转移灶。在进行二线化疗时，患者出现了严重的腹泻。持续治疗达不到效果，患者身心疲惫。

非常规的靶向用药，效果奇好

这名患者非常年轻，且现有治疗措施都不给力，是否还有其他的办法呢？临床专家对肿瘤组织取样进行基因检测（FoundationOne CDx）看看是否用驱动基因突变。结果证实存在BRAF基因的V600E突变，推荐了跨适应症用药维罗非尼(Vemurafenib)。当肿瘤里发现有靶向药物的基因突变，而该款靶向药物暂时没批准用于治疗该肿瘤，此时如果要用药的话，属于跨适应症用药。

维罗非尼是一种针对BRAF基因V600E突变位点的靶向药物，但没有获得三阴乳腺癌的适应症，临床实践中常常不会使用维罗非尼来进行治疗，需要等待临床试验证实该药在乳腺癌中也有效才行。

由于该患者的特殊情况，临床医生在与患者进行仔细探讨之后，患者在2019年5月签署知情同意书，每天口服两次维罗非尼进行治疗，每次用药的剂量为720毫克。

但跨适应症用药在国外不能享受医疗保险，患者必须自己支付不菲的医疗费用，破釜沉舟，背水一战。

图1. 患者使用维罗非尼治疗期间在手机上记录的症状

所幸，命运终于为她打开了另一扇窗，患者使用维罗非尼效果非常明显，除了初期使用时有轻微的恶心、皮疹和手足综合征，在治疗三个月之后肺部转移灶达到了部分缓解。迄今为止，她使用维罗非尼已经19个月了，肺部转移灶一直是稳定状态，患者的体感和生活质量也有了较好的缓解。

图2. 跨适应症用药显著改善肺部转移灶

跨适应症用药带给我们的思考

尽管精准医学的理念已经广为人知，但通常临床医生不认为跨适应症用药是首要选择。但如果其他疗法都失败了，可以考虑进行基因检测，看看是否有驱动基因突变，尝试靶向药物没准能有用。BRAF V600E突变在三阴乳腺癌里的发生频率为2-3%，如果确定存在BRAF基因的V600E突变，可以考虑在医生的指导下使用维罗非尼。

可能读者会有疑问，为何不用PD-1抑制剂或抗血管生成靶向药物？抗血管生成靶向药物没有针对肿瘤的驱动基因突变，很难达到19个月以上的持续缓解。对于这名患者而言，即便是使用PD-1抑制剂，也不一定有这样好的疗效。

对于三阴乳腺癌患者，研究者建议，如有条件可以进行基因检测，以确定能从潜在靶向药物获益的可行性。

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参考文献

Magdalena Pircher, et al., Response to Vemurafenib in Metastatic Triple-Negative Breast Cancer Harbouring a BRAF V600E Mutation: A Case Report and Electronically Captured Patient-Reported Outcome, Case Rep Oncol 2021;14:616–621