肾移植后，接连遭遇乳腺癌、肺癌，哈佛教授远程为她会诊

10多年间，她换过肾，乳腺癌、肺(转移)癌、尿路上皮癌接连找上门……她一次次顽强地挺了过来。这次面对癌症复发，她还能顺利度过这一关吗?

▌抗癌故事

“我已经跟‘绝症’斗争了半辈子!”

张女士今年51岁，早在2005年，她就曾因尿毒症接受过肾移植(右侧)，长期使用免疫抑制剂维持治疗。

生活刚走上正轨，十年前，她又不幸查出乳腺癌，接受了根治手术及辅助放化疗(表柔吡星+环磷酰胺+紫杉醇)。

2017年，正当她打算庆祝自己抗癌成功时，又查出肺转移，再次接受手术治疗及辅助化疗(5FU)。

两年前，癌症又一次找上门来……

2019年8月，张女士上厕所时无意中发现血尿，但由于身体不痛不痒，她起初以为只是水果吃多了。然而，血尿症状持续了近一个月，9月她到医院就诊，发现左侧自体肾积水，考虑为左侧自体肾盂肿瘤，膀胱镜检查发现膀胱左侧壁及右侧输尿管开口外侧粘膜毛糙。

张女士接受了肾输尿管切除术，切除了左侧自体肾、输尿管及部分膀胱。经过病理活检，张女士被确诊为浸润性高级别尿路上皮癌。

术后她接受了12次吡柔比星膀胱灌注化疗。后来，张女士因故出国了一趟，但由于疫情耽搁，导致她未能及时回国继续治疗。

今年1月，张女士回国后因腹胀入院复查。医生检查后发现疾病广泛性转移，累及多部位淋巴结及肝脏等部位，结合肝脏穿刺活检、病史及免疫组化，诊断为尿路上皮癌转移。

春节过后，张女士开始了吉西他滨单药化疗，累计完成4个剂量。虽然咳嗽、腹胀症状有所改善，但肝功能指标升高，医生怀疑与疾病进展相关。

▌如何打赢这一仗?

面对癌症再次卷土重来，她该如何打赢这一仗?

为寻求更好的治疗方案，张女士在当地医院好医友国际医疗中心与美国麻省总医院泌尿生殖系统癌症中心临床主任、哈佛医学院泌尿生殖系癌症专家、NCCN肾/睾丸癌指南专家组、美国国家癌症研究所肾癌特别组成员Marc D. Michaelson教授进行了一场“面对面”视频会诊。

1.目前吉西他滨单药治疗考虑有效，是否可以再联合奥沙利铂使用?如果吉西他滨治疗后进展，其他的化疗方案选择?

吉西他滨应与铂类药物联合使用。但由于患者有慢性肾功能不全，不宜使用顺铂。

因此，建议使用：卡铂+吉西他滨化疗。但如果患者的胆红素水平升高，则可能无法继续使用吉西他滨。

其他可用的化疗药包括紫杉烷类药物(紫杉醇或多西他赛)，但如果肝功能恶化，也不宜使用这些药物。此外，还可考虑使用单药培美曲塞。

2.免疫抑制剂用量如何调节?

肾移植后长期应用免疫抑制剂的患者，恶性肿瘤发生率较高。对于免疫抑制剂的用量，建议遵循肾移植专科医生的治疗指导。

3.是否有必要做基因检测指导治疗?靶向治疗值得尝试吗?

如果考虑FGFR靶向治疗(如厄达非尼)，必须先对肿瘤进行基因检测，明确存在FGFR突变或扩增，仅有10%的尿路上皮癌患者可能存在该突变，适用于厄达非尼治疗。

尽管如此，完善基因检测仍有价值。患者可进行PD-L1和TMB检测，尽管没有这些检查结果，仍强烈建议使用免疫检查点抑制剂。

Michaelson教授还给出了具体的用药建议。

4.怎么样更好保护移植肾的功能及减少化疗副作用?

保证充足的水化治疗。避免碘造影剂增强CT检查。

5.是否有其他适合治疗方法或值得参加的临床试验?

还是建议使用免疫检查点抑制剂，如：帕博利珠单抗，每3周1次。该用药对于肾移植患者来说具有挑战性，可使同种异体移植排斥反应风险增加。

然而，这对患者来说可能是唯一有持久应答的治疗方法，而且在接下来的几个月内，患者可能将面临由于癌症并发症所带来的严重风险。

泼尼松的剂量应小于10毫克/天，以保证免疫检查点抑制剂治疗有效。

另一种可行的疗法是：Enfortumab Vedotin，这是一种针对Nectin的抗体偶联药物(ADC)，已在美国获批用于化疗和免疫治疗失败后的转移性尿路上皮癌。当然，需要注意毒性，其主要毒性包括疲劳、神经病变和皮疹。

目前，张女士正参照美国专家的治疗方案积极接受治疗。对于这场持久战，她充满信心。

相关资料：haoeyou.com/qitakeshi/2021046096.html