图释人类抗癌史：无知、自负与适度乐观

许多人是在梅艳芳去世时，领教到癌症的威力的。2003年12月30日，她40岁，死于宫颈癌。

三年后，这串信息因HPV疫苗的问世，少了点震慑力。但死亡名单还在变长。

2004年，王均瑶，肠癌。2005年，傅彪，肝癌。2007年，杨德昌，结肠癌。2008年，沈殿霞，胆管癌。2009年，罗京，淋巴癌。2015年，姚贝娜，乳腺癌。2018年，李咏，癌症（类别未知）。2021年，吴孟达，肝癌。就在最近，2021年3月28日，廖启智，胃癌。

癌症无视才华与财富。即便知晓它的不可阻挡，其发生概率之高仍使人吃惊。

世界卫生组织下属的国际癌症研究机构，公布了最新数据，2020年全球新增癌症病例约1930万，死亡人数约1000万；全球每五个人中就有一人会在一生之中罹患癌症；每8名男性和每11名女性之中，就有一人会因癌症去世。

癌症成了一个无法回避的问题。如果不是我，也会有相识的人与之交锋。我们都不应做无准备之人。

一、我们自以为早就了解了癌症，实质是在“盲人摸象”

癌症的英文单词“cancer”，有一个遥远的起源，古希腊语“carcinos”。

它的原意是螃蟹，古希腊医师希波克拉底用它来形容肿瘤，大约与他眼见的事实有关——肿瘤向四周扩散时，看上去与张牙舞爪的螃蟹的确有些相似。

但尽管这只“螃蟹”相伴人类数千年，直到科学家借着显微镜，发现细胞的奥秘时，关于它的谜团似乎才骤然解开。

“每个细胞都来自另一个（预先存在的）细胞”，19世纪中叶，德国病理学家鲁道夫·魏尔肖强调道。依照这个逻辑，癌细胞不可能凭空产生，它们一定来自最初并未癌变的正常细胞。

那就想办法将这些变坏的细胞铲除干净吧。

手术刀是最触手可及的工具。随着麻醉与消毒手段的完善，19世纪末，癌症手术的黄金时期到来了。

被誉为“美国现代外科手术之父”的威廉·霍尔斯特德，是这一时期的核心人物。他用一双巧手创建了“根治术”，认为更多的切除意味着更多的治愈。

他描绘了乳腺癌的发展路径——癌细胞从乳房开始，沿着离心方向有序地扩散——如果手术范围扩大到足够大，癌症就能被清除，而许多患者之所以无法被治愈，是因为他们的外科医生不够努力。

“霍尔斯特德写道：‘患者是一位年轻小姐，我真不愿意毁坏她的外形。’在这幅版画中，霍尔斯特德刻画了一位理想化的病人。然而，真正的乳腺癌患者往往是长有大肿瘤的老年妇女，这种激进的攻击性手术远远超出了她们的承受能力。”（来自《众病之王》，图片来源：wikipedia）

但尽管霍尔斯特德的手术刀从胸部划至腋下，在一些病患的体内，癌症仍会在全新的部位出现。

以事后的眼光看，这种与预设相悖的异常现象，其实是更新癌症认知的一次机会。但它在外科医生们埋头苦干的过程中，滑走了。

差不多在同一时期发展起来的另一种治疗方法——放疗，一度创造了新的生机。但放射线虽能抵达外科医生力所不能及之处，仍无力改变一个事实：如果癌细胞已经扩散，X光机的持续照射将是一种徒劳。更残酷的是，它的毒性摧毁了早期的操作者，创立放疗法的埃米尔·格拉布付出的代价是，失去手、前臂和上唇。

人类对癌症的恐惧，和与它的交手时长对比，是那么地不相称。4000多年前，古埃及医师在莎草纸上就曾记录过癌症，但谈及治疗，只有简洁明了的一句“没有治疗方法”。

“没有治疗方法”，像是一个预言，也像是一句诅咒。或许需要召唤出更强大的力量，才能破除它。

古埃及的《艾德温·史密斯纸草文稿》，是人类史上第一部关于创伤的外科医学著作，对癌症最早的医学描述也出现在其中。（图片来源：wikipedia）

20世纪60年代末，时机到来。1969年夏天，阿波罗11号宇宙飞船成功发射，美国宇航员尼尔·阿姆斯特朗与巴兹·奥尔德林的双脚踏上了月球表面。一种所向披靡的科学信仰，在美国社会升起。如果科学与政府的紧密合作，可以开启探索外太空的新篇章，是否意味着，“内太空”（Inner Space）探索的新时代也会随之到来？

1969年12月，“现代化疗之父”西德尼·法伯和慈善家玛丽·斯拉克联手，在《华盛顿邮报》和《纽约时报》上刊登了整版广告，用加粗的无衬线字体和成团的癌细胞，打出了醒目的标题：“尼克松先生：您能治愈癌症（Mr. Nixon:You can cure cancer）”。

占据了三分之二版面的标题下方，是几段游说政府关注癌症的小字。临近结尾的一段，用刻不容缓的语气写道：

“总统先生，如果您让我们失望，那您会看到：现在活着的美国人中有六分之一，也就是3400万人会死于癌症，除非找到新的癌症疗法，否则，还有四分之一，也就是5100万美国人会在将来患上癌症。

我们再也承受不起了。”

刊登于《华盛顿邮报》的整版广告（图片来源：National Library of Medicine）

1971年12月23日，尼克松签署了《国家癌症法案》，他大手一挥，1972年，拨出了4亿美元，1973年，5亿，1974年，6亿。资金、人力，甚至技术——当时除了手术、放疗，化疗也取得了一些成功，都已到位，阿波罗计划耗时近十年大获成功，探索人体“内太空”的征服癌症计划，也应当在十年内取得质的突破。胜利的曙光曾短暂地闪烁过。一个命名为“VAMP”的化疗试验，通过将四种化疗药物组合在一起（VAMP取自每种药的首字母），用高剂量注射的方式，成功杀死了白血病患儿体内的癌细胞。如果癌症是一种疾病，那么对付某个癌症有效的方法，也将适用于其他癌症，我们所应做的，或许只是调整化学品的组合及其剂量。但全面的胜利没有如期而至。1970年代，我们依旧陷在“经验主义”的泥淖中，试图用细胞生长抑制剂来杀死癌细胞，但同时，也不可避免地攻击了正常细胞。

“就是说‘我真的不清楚成因是什么，是什么力量推动细胞生长，但我们可以使用药物杀死生长的细胞，让我们希望并祈祷，我们会杀死更多的癌症细胞而非正常细胞’。”《众病之王：癌症传》作者、肿瘤学家悉达多·穆克吉，在接受PBS采访时说道：“对儿童白血病和某些癌症，这种方法获得了惊人的成功，但到了1970年代，这个领域有种几乎类似恐怖的东西，除非我们理解身体内部究竟发生了什么，我们将无法找到新一代药物。”

科学家们这才意识到问题所在，只知晓癌细胞的存在是不够的，我们还需要知道它们为何诞生。

二、癌症究竟是如何发生的？

基因突变，是最终的答案。癌细胞不受控制地生长，是前者促成的结果，也是癌症在更宏观层面的表现。

但基因突变和癌细胞诞生之间的因果关系，是如何建立的？这里需要一点细胞生物学知识——

每个人类细胞中都有23对染色体，它们是由DNA聚集而成的长链，基因就排列在DNA上，根据人类基因测序的结果，它们的数量有2万多个。借助牛津通识读本《癌症》中的类比方法，我们可以把人体细胞想象成一座图书馆，23对染色体中的每一对都是一个独立的卷册，每个基因则是该卷册中的一页说明书；如果说明书损坏了，细胞性状自然会发生改变。

癌症是如何发生的？1、一个细胞在分裂时，会复制自己的遗传指令，将如何执行基本功能的信息（包括何时分裂和何时死亡）传递下去。2、当指令复制出错时，细胞通常会自毁，但有时自毁信息本身会出现乱码。3、这时，细胞就会不受控制地分裂。4、健康细胞的分裂次数是有限的，而癌细胞理论上可以无休无止地分裂。5、当变异的细胞达到不寻常的生长水平时，它们就会形成肿瘤；当该肿瘤不受控制地生长，并能扩散到周围不同的组织时，它就成了恶性肿瘤。6、有时，恶性肿瘤中的变异细胞会脱落，并通过血液流向身体的其他部分，而这就是转移。（图片来源：NYT）

《国家癌症法案》签署后，又过了十年，癌症发生机制被理顺了。

1982年，罗伯特·温伯格和杰弗里·库伯在《自然》杂志上，共同宣布发现了第一个人类致癌基因ras。这个基因存在于所有细胞之中，在正常状态下，它的作用是转译一种被严格控制的蛋白质，后者像一个被精心调好的开关，可以“开启”和“关闭”。ras基因突变的后果，是导致这种蛋白质性能的扭转——它被卡死在“开启”的位置，不断地发出信号促使细胞疯狂地分裂，而细胞失控地生长最终唤起了癌症。

但这只是一部分答案。

又过了四年，温伯格与另两位研究者萨德·德里亚和史蒂夫·弗兰德，在《自然》杂志上又发了一文，表示他们鉴定出了抑癌基因Rb。它与致癌基因ras一样，几乎出现在每一个分裂细胞之中，如果说ras是汽车上的油门，它就是刹车。

“我们现在认识到，几乎所有人类癌细胞都有两个缺陷：卡住的油门——活跃的致癌基因，和损坏的刹车闸皮——肿瘤抑制基因。两个因素一起，协力制造了与恶性细胞有关的异常行为全套阵容。”MIT生物学教授Robert Weiberg在纪录片《癌症：众疾之皇》中，解释道。

我们一度以为答案藏在人体外部，并耗费了大量的时间、金钱与人力，在自然界与空气中搜寻致癌病毒和化学品。我们的确找到了一些，比如乳头状瘤病毒、乙肝病毒、苯、氯仿和甲醛。但实际上，它们是基因突变的诱因。

如诺贝尔生理医学奖得主哈罗德·瓦慕斯所说——“癌细胞是我们正常自我的扭曲版本”。

三、癌症患者的身体由谁做主？

我们在庆祝科学胜利的同时，却鲜少谈及另一个进步，病人们终于开始重拾身体主权、尊严和自我。

在过去的几十年里，“姑息疗法”一度是肿瘤学领域的敏感词。因为选择它，意味着承认失败。病人不能说“不”，他们的身体是与癌症决斗的战场。而我们是那么地渴望胜利。

上世纪70年代的乳腺癌患者，是最隐忍的一群“战士”。所有疑似患者，在做活检前必须签署一份同意书，一经确诊癌症，将当即切除乳房和相应部分。

“你会进入手术室，但不知道醒来时还有没有乳房。你知道如何发现吗？去看墙上的钟，如果过去了3小时，就是癌症，如果是1小时，就是良性的……这太令人震惊了。”癌症外科医生Susan Love在PBS纪录片《癌症：众疾之皇》中回忆道。

获得普利策奖的《众病之王》，是公认的关于癌症最好的科普书。美国知名医生、作家悉达多·穆克吉历时六年，凭借翔实的历史资料、专业文献、媒体报道、患者专访等众多信息，向读者阐述了癌症的起源与发展，人类对抗癌症、预防癌症的斗争史。美国PBS电视台以这本书为蓝本，拍摄了纪录片《癌症：众疾之皇》。（图片来源：悉达多·穆克吉个人网站）

病人们也无权获知关于病情的全部信息。

美国查尔斯顿医院的肿瘤学家Suzanne Cole，回忆起自己还是住院医师时陪同许多资深医生查房的经历。他们会对病人说“一切都好”，但刚踏出病房、步入走廊，就会随口扔出一句：“你知道，那人活不了多久。”

“为什么只有我们医生掌握病人的所有信息？这是病人的信息。”她在接受PBS采访时说。

科学记者罗斯·库什纳（Rose Kushner）发起了反抗。她被确诊为乳腺癌后，随即被告知需要做根治术，她被医生的轻率激怒了。“不经容许，没人能让男人阳痿（注：前列腺癌患者其实也吃了不少苦头），”她写道：“但如果是女人的乳房，就会毫不犹豫。”

在罗斯·库什纳和其他根除术反对者的号召下，大量乳腺癌患者参与了“肿块切除术”临床试验。这场试验的主持者，是匹茨堡的医生伯纳德·费舍尔（Bernard Fisher），他在医治乳腺癌的过程中，发现根治术似乎不能带给女性患者太多好处。

他怀疑，癌细胞并不像霍尔斯特德假设的一样，有序地从乳房开始向四周扩散，而可能早就通过血液或淋巴系统，转移到了遥远的部位。

如果他的假设是正确的，那么根治术显然无法治愈癌症已经扩散的患者，而对于癌症仍停留在局部的女性，它又过度了。切除范围小得多的“肿块切除术”，或许是扭转“过犹不及”局面的一个方法。

但“肿块切除术”在挑战权威的同时，也挑战了许多医学人士的科学信仰。根治术的拥护者说要“撕毁”费舍尔，他的回应坦率且理性：“我们相信上帝，其他人，必须有数据。”

历时十年，通过根治术与肿块切除术的对照试验，费舍尔在1985年证实了他的猜想：切除乳房的女性并不比只切除肿块的女性，寿命更长。

而姑息治疗，如今已成为医学培训的一部分，它也帮助许多病人收回了自主权。

“对有些人来说，可能让他们在自己感到舒服的地方、身边是自己的亲人，会更好些。如果你决定放弃治疗，开始安养，对怎么死、在哪里死、谁在你身边会有些发言权。”Suzanne Cole说：“作为肿瘤医生，我们不能治愈每个人……治愈不总是使生命永恒。有时帮助人们获得一个合适的死亡，那里面也有治愈。”对比美国70年代和21世纪，不同癌症的五年存活率数据，我们能清晰地看到其中的进步与不足。对于一些癌症，我们至今仍然束手无策。在治愈无望的情况下，决定放弃治疗，不是投降和失败，而只是一种选择。

“不想再打下去，这不是失败的语言，而是谈判的语言。这是给定情形时，下一步行动的语言。”《众病之王：癌症传》作者、肿瘤学家悉达多·穆克吉，接受PBS采访时说道。

四、“治愈”不易，但预防十分有效

无论上述的进步多么振奋人心，不得不承认的事实是，我们距离“治愈”癌症仍很遥远。

如今的肿瘤学家，很避讳“治愈”这个词，而更喜欢用“缓解”。因为“治愈”，需要漫长的时间去证明。癌细胞可能会从某位患者的体内暂时性地完全消失，但它们是否会卷土重来，往往是个未知数。如果人类最大的心愿是获得永生，癌细胞也是一样。当第一个人类致癌基因被发现时，我们曾以为它是一把万能钥匙，轻轻一转，治愈癌症的大门就会敞开。但事与愿违。

“人的知识就像一个圆，圆圈外是未知的，圆圈内是已知的。你知道的越多，圆圈就越大，你不知道的也就越多”。这就是我们当下的处境。

雄心勃勃的癌症基因组计划启动后，我们发现，想要“扭正”所有引发癌症的突变基因，是不现实的。因为某些癌症可能出现100个以上的突变基因。癌症基因图谱的混乱程度，超出我们的预期。而“癌症”这一统称，所指的显然不是一种疾病，而是许多种疾病。

但好消息是，科学家们理出了一些思路。不少突变基因，其实只是烟雾弹——借用前文的类比，它们可能只是标题符号有误的说明书，虽然出了点小错，但并不影响使用。而与其纠结单个基因，将视野扩大些更可行。研究人员还发现，大多数突变基因并非独立行事，而是以循环和回路组成的通路的方式发挥作用的（你可以用电路的概念来理解通路）。瞄准通路而非单个基因，可能是探索治疗方式的新方向。

而尽管每一种癌症都有其特异性，但不同的癌症之间可能存在基因上的相似性。比如在乳腺癌、肺癌、膀胱癌和前列腺癌等癌症中都发现了基因E2F3的突变。这一发现或许有助于开发针对不同癌症的相似药物。

不同癌症之间存在基因相似性。分布在图表最外圈白色圆环上的是十种常见癌症——乳腺癌、肺癌、前列腺癌、结肠癌、淋巴瘤、膀胱癌、黑色素瘤、甲状腺癌、肾癌、白血病，内圈则是每种癌症对应的部分突变基因。当不同的癌症存在相同突变基因时，会用相同颜色的曲线连在一起。比如乳腺癌、肺癌、前列腺癌、结肠癌、膀胱癌和肾癌，都存在基因PIK3CA的突变，在图中均连上了深紫色的线。（图片来源：NYT）

迂回的努力均未白费。外科手术、放疗和化疗，尽管在上个世纪制造了许多骇人场面，但如今都有了很大的改进，并依然是治疗大多数癌症最基础的方法。

当然，还有了一些新疗法。比如靶向治疗，将癌变所需的特定分子作为靶子，用药物对其进行干扰以阻止癌细胞增长；因为有的放矢，对比传统方法，它对正常细胞伤害更小，“神药”格列卫就是这种疗法下的产物。再比如免疫疗法，试图通过召唤出人体自身免疫细胞对癌细胞的识别功能、启动免疫反应以吞噬异常生长的癌细胞，在黑素瘤和肾癌等少数癌症的治疗中，这种疗法已经取得了一些成效。

而仅仅是加强预防，也能降低癌症发生的概率。比如避开已知的致癌物，氡、镉、石棉、甲醛等。接种HPV疫苗和乙肝疫苗。以及避免接触烟草。

抽烟已被确认为导致肺癌最主要的原因之一。两者的高度关联，可以通过数据直观感知。当美国男性的吸烟率因科普、戒烟运动和反烟草广告，从1960年代末的顶峰开始下降后，肺癌致死率随后也出现了明显下降。

“今天，如果全社会实施已知的预防措施，癌症死亡可能会减少50%。这还是在没有任何新研究或新发现的情况下。”美国国家科学院院士、癌症研究者贝尔特·福格尔斯泰因（Bert Vogelstein），在接受PBS采访时说道。科学家们已学会了适中的乐观。最本质的认知障碍已消除，尽管癌症的复杂性超乎寻常，至少，我们已找到了正确的方向。

“这是我们的梦想，有一天，当病人去做体检的时候，留下血、尿等样本，我们将对其进行突变测试，它们会发出癌症存在的警告，即使在人们毫无察觉的情况下。”贝尔特·福格尔斯泰因说。

而在这个未来到来前，作为普通人的我们，也不应在探索癌症的过程中置身事外。克服恐惧的方法，是补充知识。当你对科研人员认知癌症的曲折过程以及癌症的复杂性有充分的认知，至少不会被“XX致癌”或“XX能治癌症”的谣言轻易地带偏。

而当我们被某个可能带来消极结果的概率砸中、被迫空降至一片未知领域时，知识或许会变成一张地图，帮助我们摸索前进的方向。

了解癌症、谈论死亡的最终目的，是为了更好地生活。这些极致的问题会逼迫我们去思考，对于“我”这个个体而言，究竟什么是最重要的。